OpenOnco · Treatment Plan

План лікування — Колоректальний рак

PLAN-CRC-MET-2L-FOLFIRI-BEV-001-V1 · v1 · 2026-05-12

Пацієнт

CRC-MET-2L-FOLFIRI-BEV-001 · Algorithm: ALGO-CRC-METASTATIC-2L

ДіагнозКолоректальний рак

МОЗ / ICD-10C18-C20

ICD-O-38140/3; C18, C19, C20

СтадіяIV

Гістологіяadenocarcinoma

Клінічна значущість мутацій (ESCAT)

Контекст для тумор-борду — інженер не використовує ці тіри для вибору треку

✅ Покриті біомаркери (знайдено в KB)

Біомаркер	Варіант	ESCAT	Доказова база	Клінічна дія	Препарати	Джерела
BIO-RAS-MUTATION	KRAS A146T	IV	Molecular evidence option SRC-CIVIC: Level B (Supports, Poor Outcome) Resistance or avoidance signal SRC-CIVIC: Level A ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level B ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level C ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level D ⚠ Resistance Trial or research option SRC-CIVIC: Level D (Supports, Sensitivity/Response) SRC-CIVIC: Level E (Supports, Sensitivity/Response)	KRAS A146T — rare, anti-EGFR contraindication marker. No targeted therapy.	—	SRC-NCCN-COLON-2025
BIO-RAS-MUTATION	KRAS exon 3 codon 59/61	IA	Molecular evidence option SRC-CIVIC: Level B (Supports, Poor Outcome) Resistance or avoidance signal SRC-CIVIC: Level A ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level B ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level C ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level D ⚠ Resistance Trial or research option SRC-CIVIC: Level D (Supports, Sensitivity/Response) SRC-CIVIC: Level E (Supports, Sensitivity/Response)	KRAS exon 3 codon 59/61 in mCRC — extended-RAS WT criterion fails; anti-EGFR (cetuximab/panitumumab) contraindicated. Standard chemo ± bevacizumab.	—	SRC-NCCN-COLON-2025 SRC-ESMO-COLON-2024
BIO-RAS-MUTATION	KRAS exon 4 codon 117/146	IA	Molecular evidence option SRC-CIVIC: Level B (Supports, Poor Outcome) Resistance or avoidance signal SRC-CIVIC: Level A ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level B ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level C ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level D ⚠ Resistance Trial or research option SRC-CIVIC: Level D (Supports, Sensitivity/Response) SRC-CIVIC: Level E (Supports, Sensitivity/Response)	KRAS exon 4 codon 117/146 in mCRC — extended-RAS WT criterion fails; anti-EGFR (cetuximab/panitumumab) contraindicated. Standard chemo ± bevacizumab.	—	SRC-NCCN-COLON-2025 SRC-ESMO-COLON-2024
BIO-RAS-MUTATION	KRAS G12D	IV	Molecular evidence option SRC-CIVIC: Level B (Supports, Better Outcome) Resistance or avoidance signal SRC-CIVIC: Level A ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level B ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level C ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level D ⚠ Resistance Trial or research option SRC-CIVIC: Level C (Supports, Sensitivity/Response) SRC-CIVIC: Level D (Supports, Sensitivity/Response) SRC-CIVIC: Level E (Supports, Sensitivity/Response)	KRAS G12D in mCRC predicts anti-EGFR resistance. No approved targeted therapy 2026; trial-only (MRTX1133, RMC-9805 + cetuximab combos).	—	SRC-NCCN-COLON-2025
BIO-RAS-MUTATION	KRAS G12V	IV	Molecular evidence option SRC-CIVIC: Level B (Supports, Poor Outcome) Resistance or avoidance signal SRC-CIVIC: Level A ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level B ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level C ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level D ⚠ Resistance Trial or research option SRC-CIVIC: Level D (Supports, Sensitivity/Response) SRC-CIVIC: Level E (Supports, Sensitivity/Response)	KRAS G12V in mCRC — anti-EGFR contraindication marker, no targeted therapy. Standard chemo ± anti-VEGF.	—	SRC-NCCN-COLON-2025
BIO-RAS-MUTATION	KRAS G12 (any)	IA	Molecular evidence option SRC-CIVIC: Level B (Supports, Poor Outcome) Resistance or avoidance signal SRC-CIVIC: Level A ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level B ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level C ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level D ⚠ Resistance Trial or research option SRC-CIVIC: Level D (Supports, Sensitivity/Response) SRC-CIVIC: Level E (Supports, Sensitivity/Response)	KRAS G12 (any) in mCRC — extended-RAS WT criterion fails; anti-EGFR (cetuximab/panitumumab) contraindicated. Standard chemo ± bevacizumab.	—	SRC-NCCN-COLON-2025 SRC-ESMO-COLON-2024
BIO-RAS-MUTATION	KRAS G13D	IV	Molecular evidence option SRC-CIVIC: Level B (Supports, Poor Outcome) Resistance or avoidance signal SRC-CIVIC: Level A ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level B ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level C ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level D ⚠ Resistance Trial or research option SRC-CIVIC: Level D (Supports, Sensitivity/Response) SRC-CIVIC: Level E (Supports, Sensitivity/Response)	KRAS G13D in mCRC — historical signal of partial cetuximab response (De Roock 2010) was not confirmed prospectively. Treat as RAS-mut, anti-EGFR contraindicated.	—	SRC-NCCN-COLON-2025
BIO-RAS-MUTATION	KRAS G13 (any non-G13C)	IA	Molecular evidence option SRC-CIVIC: Level B (Supports, Poor Outcome) Resistance or avoidance signal SRC-CIVIC: Level A ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level B ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level C ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level D ⚠ Resistance Trial or research option SRC-CIVIC: Level D (Supports, Sensitivity/Response) SRC-CIVIC: Level E (Supports, Sensitivity/Response)	KRAS G13 (any non-G13C) in mCRC — extended-RAS WT criterion fails; anti-EGFR (cetuximab/panitumumab) contraindicated. Standard chemo ± bevacizumab.	—	SRC-NCCN-COLON-2025 SRC-ESMO-COLON-2024
BIO-RAS-MUTATION	KRAS Q61 (any)	IA	Molecular evidence option SRC-CIVIC: Level B (Supports, Poor Outcome) Resistance or avoidance signal SRC-CIVIC: Level A ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level B ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level C ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level D ⚠ Resistance Trial or research option SRC-CIVIC: Level D (Supports, Sensitivity/Response) SRC-CIVIC: Level E (Supports, Sensitivity/Response)	KRAS Q61 (any) in mCRC — extended-RAS WT criterion fails; anti-EGFR (cetuximab/panitumumab) contraindicated. Standard chemo ± bevacizumab.	—	SRC-NCCN-COLON-2025 SRC-ESMO-COLON-2024
BIO-RAS-MUTATION	NRAS G12	IB	Molecular evidence option SRC-CIVIC: Level B (Supports, N/A) Resistance or avoidance signal SRC-CIVIC: Level A ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level B ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level C ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level D ⚠ Resistance Trial or research option SRC-CIVIC: Level D (Supports, Sensitivity/Response)	NRAS codon 12 mutation in mCRC — extended RAS WT criterion fails; anti-EGFR contraindicated.	—	SRC-NCCN-COLON-2025
BIO-RAS-MUTATION	NRAS G13	IB	Molecular evidence option SRC-CIVIC: Level B (Supports, N/A) Resistance or avoidance signal SRC-CIVIC: Level A ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level B ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level C ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level D ⚠ Resistance Trial or research option SRC-CIVIC: Level D (Supports, Sensitivity/Response)	NRAS codon 13 in mCRC — anti-EGFR contraindicated.	—	SRC-NCCN-COLON-2025
BIO-RAS-MUTATION	NRAS Q61K	IB	Molecular evidence option SRC-CIVIC: Level B (Supports, N/A) Resistance or avoidance signal SRC-CIVIC: Level A ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level B ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level C ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level D ⚠ Resistance Trial or research option SRC-CIVIC: Level C (Supports, Sensitivity/Response) SRC-CIVIC: Level D (Supports, Sensitivity/Response)	NRAS Q61K in mCRC — anti-EGFR contraindication.	—	SRC-NCCN-COLON-2025
BIO-RAS-MUTATION	NRAS Q61R	IB	Molecular evidence option SRC-CIVIC: Level B (Supports, N/A) Resistance or avoidance signal SRC-CIVIC: Level A ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level B ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level C ⚠ Resistance SRC-CIVIC: Level D ⚠ Resistance Trial or research option SRC-CIVIC: Level C (Supports, Sensitivity/Response) SRC-CIVIC: Level D (Supports, Sensitivity/Response)	NRAS Q61R in mCRC — anti-EGFR (cetuximab/panitumumab) contraindication. Standard chemo ± bev; no NRAS-selective drug.	—	SRC-NCCN-COLON-2025 SRC-ESMO-COLON-2024

⚠️ Не враховані при побудові плану

Біомаркер	Статус
BIO-MSI-STATUS	BIO-визначення є в KB; ESCAT BMA-запис відсутній — уточніть у лікаря
BIO-BRAF-V600E	Виключено (негативний)
KRAS	Немає в KB — рекомендуйте лікарю уточнити

Primary current-line option

Стандартний план

★ DEFAULT

Indication

IND-CRC-METASTATIC-2L-FOLFIRI-BEV

Regimen

FOLFIRI + Bevacizumab (or ± cetuximab if RAS-WT left-sided)

Препарати + НСЗУ

Іринотекан (DRUG-IRINOTECAN) 180 mg/m² · IV day 1 of each 14-day cycle · IV ✓ НСЗУ покриває
Лейковорин (Фолінова кислота) (DRUG-LEUCOVORIN) 400 mg/m² · IV day 1 · IV ✓ НСЗУ покриває
5-Фторурацил (DRUG-5-FLUOROURACIL) 400 mg/m² IV bolus + 2400 mg/m² CIV over 46h · Day 1 bolus, day 1-2 CIV · IV ✓ НСЗУ покриває
Бевацизумаб (DRUG-BEVACIZUMAB) 5 mg/kg (FOLFIRI-bev variant) · IV day 1 of each 14-day cycle · IV ✓ НСЗУ покриває

Supportive care

SUP-GCSF-NEUTROPENIA

Reason

Primary current-line option selected by ALGO-CRC-METASTATIC-2L at step 6; branch-driving red flag: RF-CRC-TRANSFORMATION-PROGRESSION.

Other current-line alternatives (6 tracks)

Same treatment line; review when biomarker, access, contraindication, or patient-context assumptions change.

Агресивний план

Indication

IND-CRC-METASTATIC-2L-MSI-H-PEMBRO

Regimen

Pembrolizumab monotherapy (MSI-H mCRC 1L)

Препарати + НСЗУ

Пембролізумаб (DRUG-PEMBROLIZUMAB) 200 mg IV q3w OR 400 mg IV q6w · Until progression / unacceptable toxicity / 35 cycles (about 2 years) · IV ⚠ НСЗУ — не для цього показання

Hard contraindications

CI-PEMBROLIZUMAB-AUTOIMMUNE

Reason

Current-line alternative presented for HCP consideration

Агресивний план

Indication

IND-CRC-METASTATIC-2L-BRAF-BEACON

Regimen

Encorafenib + Cetuximab (BEACON CRC)

Препарати + НСЗУ

Енкорафеніб (DRUG-ENCORAFENIB) 300 mg PO daily continuous · Continuous · PO ⚠ Поза НСЗУ — за свій кошт
Цетуксимаб (DRUG-CETUXIMAB) 400 mg/m² IV loading then 250 mg/m² weekly · IV weekly · IV ✓ НСЗУ покриває

Reason

Current-line alternative presented for HCP consideration

Агресивний план

Indication

IND-CRC-METASTATIC-2L-KRAS-G12C-SOTORASIB-CETUXIMAB

Regimen

Sotorasib + Cetuximab (CodeBreaK 300, KRAS G12C+ mCRC)

Препарати + НСЗУ

Сотерасіб (DRUG-SOTORASIB) 960 mg PO once daily continuous · Continuous · PO ✗ Не зареєстровано в UA
Цетуксимаб (DRUG-CETUXIMAB) 500 mg/m² IV q2w (preferred) OR 400 mg/m² loading then 250 mg/m² weekly · IV q2w · IV ✓ НСЗУ покриває

Reason

Current-line alternative presented for HCP consideration

Агресивний план

Indication

IND-CRC-METASTATIC-2L-HER2-AMP-TUCATINIB

Regimen

Tucatinib + Trastuzumab (MOUNTAINEER, HER2+ RAS-WT mCRC)

Препарати + НСЗУ

Тукатиніб (DRUG-TUCATINIB) 300 mg PO BID continuous · Continuous · PO ✗ Не зареєстровано в UA
Трастузумаб (DRUG-TRASTUZUMAB) 8 mg/kg IV loading then 6 mg/kg IV q3w · IV q3w · IV ⚠ НСЗУ — не для цього показання

Reason

Current-line alternative presented for HCP consideration

Агресивний план

Indication

IND-CRC-METASTATIC-2L-HER2-AMP-T-DXD

Regimen

Trastuzumab-deruxtecan monotherapy (DESTINY-CRC01, HER2+ mCRC)

Препарати + НСЗУ

Трастузумаб дерукстекан (DRUG-TRASTUZUMAB-DERUXTECAN) 6.4 mg/kg IV q3w · IV q3w (DESTINY-CRC01 dosing; lower than 5.4 mg/kg breast/gastric dose for ILD risk balance) · IV ⚠ НСЗУ — не для цього показання

Reason

Current-line alternative presented for HCP consideration

Агресивний план

Indication

IND-CRC-METASTATIC-2L-EGFRI-RECHALLENGE

Regimen

FOLFOX + Cetuximab

Препарати + НСЗУ

Оксаліплатин (DRUG-OXALIPLATIN) 85 mg/m² · IV day 1 · IV ✓ НСЗУ покриває
Лейковорин (Фолінова кислота) (DRUG-LEUCOVORIN) 400 mg/m² · IV day 1 · IV ✓ НСЗУ покриває
5-Фторурацил (DRUG-5-FLUOROURACIL) 400 mg/m² IV bolus + 2400 mg/m² CIV over 46h · Day 1 bolus, day 1-2 CIV · IV ✓ НСЗУ покриває
Цетуксимаб (DRUG-CETUXIMAB) 500 mg/m² q2w (preferred for FOLFOX schedule; alternatively 400 mg/m² loading then 250 mg/m² weekly) · IV day 1 of each 14-d cycle · IV ✓ НСЗУ покриває

Reason

Current-line alternative presented for HCP consideration

Чому обрано саме цей трек

Тригери з профілю пацієнта, що активувалися та визначили вибір.

Step 6 → branch IND-CRC-METASTATIC-2L-FOLFIRI-BEV

RF-CRC-TRANSFORMATION-PROGRESSION ★ winner: Швидке прогресування при КРР: рецидив <6 міс після ад'ювантної хіміо (oxaliplatin-резистентний фенотип), нова перитонеальна карциноматоз з асцитом + обструкція, АБО швидке подвоєння LDH/CEA. Змінює вибір 2L+, може виключити повторне використання оксаліплатину. SRC-NCCN-COLON-2025SRC-ESMO-COLON-2024

Pre-treatment investigations

Дослідження перед стартом терапії · критичні / стандарт / бажано · поєднані по треках

ID	Назва	Пріоритет	Категорія	Де замовити	Потрібно для
TEST-BRAF-V600E	Тестування BRAF V600E	Критично	histology	CSD Lab ✓ (код TBC)	aggressive
TEST-CBC	Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою	Критично	lab	—	усі треки
TEST-CMP	Розширений біохімічний аналіз крові	Критично	lab	—	усі треки
TEST-CT-CHEST-ABDOMEN-PELVIS	КТ грудна клітка + черевна порожнина + малий таз з контрастом	Критично	imaging	—	усі треки
TEST-DMMR-IHC	ІГХ MMR-білків	Критично	histology	CSD Lab ✓ (код TBC)	aggressive
TEST-LFT	Печінкові проби (АЛТ, АСТ, білірубін, ЛФ, ГГТП, альбумін)	Критично	lab	—	усі треки
TEST-MSI-PCR-OR-NGS	Статус MSI за ПЛР або NGS	Критично	histology	CSD Lab: M065 CSD Lab ✓ (код TBC)	aggressive
TEST-RAS-EXTENDED	Розширена панель RAS	Критично	histology	CSD Lab: M065	усі треки
TEST-CEA	Карциноембріональний антиген (сироватка)	Стандарт	lab	—	усі треки
TEST-ECHO	Ехокардіографія (ТТЕ) з оцінкою ФВ ЛШ	Стандарт	imaging	—	aggressive
TEST-HER2-IHC-ISH-IF-RAS-WT	HER2 ІГХ + рефлекс ISH	Стандарт	histology	CSD Lab ✓ (код TBC)	aggressive
TEST-NGS-COMPREHENSIVE	Комплексна NGS-панель пухлини	Бажано	histology	CSD Lab: M065	aggressive

Red flags — PRO / CONTRA aggressive

PRO-AGGRESSIVE

Тригери що штовхають до агресивного треку

Мутація BRAF V600E при метастатичному КРР: ~8-10%, поганий прогноз (мОС вдвічі нижче). Цетуксимаб/панітумумаб неефективні. Енкорафеніб + цетуксимаб (BEACON) — preferred 2L+; FOLFOXIRI + bev у 1L MSS. RF-CRC-BRAF-V600E-POOR-PROGNOSIS
Хірургічна невідкладність при КРР: повна кишкова непрохідність, перфорація з перитонітом, або масивна нижня ШКТ-кровотеча. Потребує термінової операції / стент-декомпресії ДО будь-якого системного лікування; стадіювання + молекулярні маркери відкладаються. RF-CRC-EMERGENCY-OBSTRUCTION-PERFORATION
Профіль frailty при КРР: ECOG ≥3 АБО (≥80 + Charlson ≥3) АБО (≥75 + альбумін <3.0 + ≥2 коморбідностей). De-escalation до 5-FU/LV mono, капецитабіну, або BSC. RF-CRC-FRAILTY-AGE
Ампліфікація HER2 у метастатичному колоректальному раку — ІГХ 3+ АБО (ІГХ 2+ АБО ISH-ампліфікація, HER2/CEP17 ≥2.0). Зустрічається у ~3% мКРР, переважно в лівобічних RAS-дикого типу пухлинах. Лікування-визначальний маркер для RAS-WT підгрупи: тукатиніб + трастузумаб (MOUNTAINEER ORR 38%, мПФВ 8.2 міс, мЗВ 24.1 міс; FDA січень 2023) як 2L+/3L+ стандарт; T-DXd (DESTINY-CRC01) як альтернатива для ІГХ 3+ значно передлікованих. Виключає RAS-мутантні (за критеріями MOUNTAINEER) та MSI-H (пембролізумаб переважає). RF-CRC-HER2-AMP-ACTIONABLE
MSI-high / dMMR метастатичний КРР — лікування-визначальний маркер. KEYNOTE-177 — пембролізумаб 1L переважає FOLFOX+bev. RF переключає алгоритм на імунотерапевтичний трек, перекриваючи дефолт за RAS/BRAF. RF-CRC-MSI-H-ACTIONABILITY
Метастатичний КРР з RAS wild-type статусом: KRAS exon 2 (кодони 12, 13), exon 3 (кодони 59, 61), exon 4 (кодони 117, 146) ТА NRAS exon 2/3/4 ВСІ WT за NGS або extended-RAS PCR. Визначає ~50% mCRC, придатні до anti-EGFR моноклональних антитіл (цетуксимаб, панітумумаб) у комбінації з хіміо backbone. Лівобічна RAS-WT mCRC особливо отримує користь від 1L anti-EGFR + FOLFOX/FOLFIRI (CALGB/SWOG-80405, FIRE-3, PRIME, CRYSTAL — survival benefit зумовлений лівобічними первинками; правобічна RAS-WT НЕ отримує вигоди і маршрутизується на бевацизумаб + хіміо). RF-CRC-RAS-WT

CONTRA-AGGRESSIVE

Жорсткі протипоказання до ескалації

Пембролізумаб (і інші анти-PD-1/PD-L1) посилюють Т-клітинну активність; при активному аутоімунному захворюванні або після ТО — ризик важких органних flare-ів та відторгнення трансплантата. CI-PEMBROLIZUMAB-AUTOIMMUNE

Що НЕ робити

Прямі прохібітивні правила, кожне з обґрунтуванням у regimen / supportive care / contraindication

Стандартний план (IND-CRC-METASTATIC-2L-FOLFIRI-BEV)

НЕ використовувати anti-EGFR в RAS-mutant пацієнтів — minimal benefit + потенційний шкідливий ефект.
НЕ розпочинати протягом 28 днів від major surgery — bevacizumab perforation/dehiscence ризик.
НЕ продовжувати bevacizumab при uncontrolled HTN >160/100 — cerebrovascular ризик.
НЕ ігнорувати UGT1A1 testing якщо доступно — *28/*28 ризик severe neutropenia + diarrhea.
НЕ пропускати loperamide protocol для irinotecan-induced delayed diarrhea — летальна dehydration можлива.
НЕ використовувати при high-risk varices / active hemoptysis (bevacizumab).
НЕ підтверджувати anti-EGFR без funding — cetuximab / panitumumab не реімбурсуються для 2L.

Агресивний план (IND-CRC-METASTATIC-2L-MSI-H-PEMBRO)

НЕ призначати без верифікованого MSI-H/dMMR статусу — false-positive MSI може спричинити hyperprogression.
НЕ продовжувати pembrolizumab при Grade 3+ irAE без specialist consultation + steroid taper.
НЕ комбінувати з chronic high-dose corticosteroids — pharmacodynamic blunting ICI.
НЕ призначати при active autoimmune disease без rheumatology / endocrinology MDT.
НЕ припиняти терапію при tumor pseudoprogression (early flare-up imaging) без biopsy / iRECIST evaluation.
НЕ підтверджувати план без funding pathway — pembrolizumab не реімбурсується НСЗУ для КРР.

Агресивний план (IND-CRC-METASTATIC-2L-BRAF-BEACON)

Do NOT use anti-EGFR (cetuximab/panitumumab) MONOTHERAPY in BRAF V600E — minimal benefit (BEACON control arm performance)
Do NOT skip skin dermatology surveillance (BRAFi class effect — new SCC + melanoma risk)
Do NOT continue through QTcF >500 ms without dose hold + ECG

Агресивний план (IND-CRC-METASTATIC-2L-KRAS-G12C-SOTORASIB-CETUXIMAB)

НЕ призначати без верифікованого KRAS G12C статусу — інші KRAS варіанти (G12D, G12V, G13D) не відповідають.
НЕ використовувати sotorasib в комбінації з PPI — significantly зменшує absorption (acid-dependent dissolution).
НЕ розпочинати без baseline LFTs — sotorasib hepatotoxicity ~25% transaminase elevation.
НЕ комбінувати з strong CYP3A4 inducers — sotorasib levels знижуються.
НЕ ігнорувати acneiform rash management — cetuximab require tetracycline + topical clindamycin protocol.
НЕ продовжувати sotorasib при Grade 3+ hepatic AE — hold + reduce dose або discontinue.
НЕ підтверджувати план без funding pathway — sotorasib не зареєстрований в UA; cetuximab не реімбурсується для RAS-mut.

Агресивний план (IND-CRC-METASTATIC-2L-HER2-AMP-TUCATINIB)

НЕ призначати в RAS-mutant пацієнтів — MOUNTAINEER excluded RAS-mut; benefit substantially reduced.
НЕ розпочинати без baseline LVEF — trastuzumab cardiotoxicity surveillance протокол обов'язковий (q3 mo).
НЕ ігнорувати diarrhea early management — tucatinib loperamide protocol; reduce dose якщо Grade ≥3.
НЕ комбінувати з strong CYP3A4 inducers — рівні tucatinib знижуються significantly.
НЕ продовжувати при LVEF drop ≥10% absolute OR LVEF <50% — hold trastuzumab; cardiology consult.
НЕ підтверджувати план без funding pathway — tucatinib не зареєстрований в UA.

Агресивний план (IND-CRC-METASTATIC-2L-HER2-AMP-T-DXD)

НЕ призначати при baseline ILD/pneumonitis OR prior amiodarone-induced lung disease — high re-activation risk.
НЕ ігнорувати new respiratory symptoms (cough, dyspnea) — STOP T-DXd, urgent CT, low-threshold steroids.
НЕ призначати в RAS-mutant пацієнтів — DESTINY-CRC01 excluded RAS-mut.
НЕ розпочинати без baseline LVEF — trastuzumab moiety cardiotoxicity surveillance.
НЕ комбінувати з other DNA topo-I inhibitors (irinotecan, topotecan) — overlapping toxicity.
НЕ продовжувати при Grade 2+ pneumonitis — permanently discontinue T-DXd.
НЕ підтверджувати план без funding pathway — T-DXd не реімбурсується НСЗУ для CRC.

Агресивний план (IND-CRC-METASTATIC-2L-EGFRI-RECHALLENGE)

НЕ призначати rechallenge без prior anti-EGFR response (PR+ OR SD ≥6 mo) — inadequate selection.
НЕ використовувати rechallenge безпосередньо після prior anti-EGFR (без intervening line) — clonal selection not yet decayed.
НЕ ігнорувати RAS-WT confirmation — baseline RAS-mut patients не повинні отримувати rechallenge.
НЕ розпочинати при known BRAF V600E — preferred encorafenib + cetuximab (BEACON).
НЕ ігнорувати acneiform rash management — tetracycline + topical clindamycin protocol.
НЕ підтверджувати rechallenge без funding pathway — cetuximab not NSZU-reimbursed for non-1L.

Timeline

Хронологія лікування — derived from regimen + monitoring schedule

Стандартний план

Induction · FOLFIRI + Bevacizumab (or ± cetuximab if RAS-WT left-sided)

14-day cycles × Until progression / unacceptable toxicity (mCRC 2L+)

Агресивний план

Induction · Pembrolizumab monotherapy (MSI-H mCRC 1L)

21-day cycles × Until progression / unacceptable toxicity / max 35 cycles per KEYNOTE-177

Агресивний план

Induction · Encorafenib + Cetuximab (BEACON CRC)

28-day cycles × Until progression / unacceptable toxicity

Агресивний план

Induction · Sotorasib + Cetuximab (CodeBreaK 300, KRAS G12C+ mCRC)

14-day cycles × Until progression / unacceptable toxicity

Агресивний план

Induction · Tucatinib + Trastuzumab (MOUNTAINEER, HER2+ RAS-WT mCRC)

21-day cycles × Until progression / unacceptable toxicity

Агресивний план

Induction · Trastuzumab-deruxtecan monotherapy (DESTINY-CRC01, HER2+ mCRC)

21-day cycles × Until progression / unacceptable toxicity / ILD

Агресивний план

Induction · FOLFOX + Cetuximab

14-day cycles × Until progression / unacceptable toxicity

MDT brief

Питання для обговорення (2, 0 blocking)

OQ-LDH-CURRENT
Який актуальний LDH? Маркер пухлинного навантаження і трансформації.
LDH входить у прогностичні індекси індолентних лімфом.
→ hematologist
OQ-BIOMARKER-HER2-SOLID
What is the status of HER2 status (solid tumors — gastric/GEJ/CRC scoring) (BIO-HER2-SOLID)? It is required by track(s): IND-CRC-METASTATIC-2L-HER2-AMP-TUCATINIB, IND-CRC-METASTATIC-2L-HER2-AMP-T-DXD. Expected value: amplified — IHC 3+ OR (IHC 2+ AND ISH+).
A treatment-track biomarker requirement is missing from the patient profile; the MDT should verify the test result, method, specimen, and date before relying on this option.
→ pathologist

MDT talk tree (5 steps)

#	Owner	Topic	Action
1	hematologist	Staging / disease burden	Який актуальний LDH? Маркер пухлинного навантаження і трансформації.
2	pathologist	Biomarker status	What is the status of HER2 status (solid tumors — gastric/GEJ/CRC scoring) (BIO-HER2-SOLID)? It is required by track(s): IND-CRC-METASTATIC-2L-HER2-AMP-TUCATINIB, IND-CRC-METASTATIC-2L-HER2-AMP-T-DXD. Expected value: amplified — IHC 3+ OR (IHC 2+ AND ISH+).
3	clinical_pharmacist	Specialist review	Хіміоімунотерапевтичний схема — drug-drug interactions, dose adjustments, premedication.
4	molecular_geneticist	Specialist review	Indication посилається на actionable геномний біомаркер — потрібна інтерпретація мутації / target / actionability.
5	social_worker_case_manager	Specialist review	У плані використовуються препарати без реімбурсації НСЗУ — потрібна оцінка доступу для пацієнта.

Скіли (recommended) — рекомендовані для розгляду (3)

Клінічний фармацевт recommended
Хіміоімунотерапевтичний схема — drug-drug interactions, dose adjustments, premedication.
Молекулярний генетик / молекулярний онколог recommended
Indication посилається на actionable геномний біомаркер — потрібна інтерпретація мутації / target / actionability.
Соціальний працівник / кейс-менеджер recommended
У плані використовуються препарати без реімбурсації НСЗУ — потрібна оцінка доступу для пацієнта.

Якість даних

Можна використовувати з застереженнями. Критичних прогалин default-треку не знайдено, але MDT має переглянути наведені застереження перед фінальним підписанням.

Покриття біомаркерів: 4/5 відомо (80%), 1 відсутньо, 0 прогалин default-треку
Неоцінені RedFlags: RF-ACTIVE-AUTOIMMUNE-DISEASE-ICI-RISK, RF-CRC-EMERGENCY-OBSTRUCTION-PERFORATION, RF-CRC-FRAILTY-AGE, RF-CRC-HER2-AMP-ACTIONABLE, RF-CRC-INFECTION-SCREENING, RF-CRC-OLIGOMET-LIVER-DEFINITION, RF-CRC-RAS-WT, RF-CRC-TRANSFORMATION-PROGRESSION

Відсутній біомаркер	Назва	Власник MDT	Default-трек	Потрібно для	Наступна дія
`BIO-HER2-SOLID`	HER2 status (solid tumors — gastric/GEJ/CRC scoring)	pathologist	ні	IND-CRC-METASTATIC-2L-HER2-AMP-TUCATINIB, IND-CRC-METASTATIC-2L-HER2-AMP-T-DXD	Перевірити результат, метод, матеріал і дату звіту перед підписанням. Очікуване значення/умова: amplified — IHC 3+ OR (IHC 2+ AND ISH+)

Технічні метадані MDT skills (3/16 активовано в цьому плані)

Усі зареєстровані віртуальні спеціалісти. ✓ — активовано для цього кейсу; ○ — не активовано (доступні для інших клінічних сценаріїв).

Спеціаліст	skill_id	Версія	Last reviewed	Domain
Спеціаліст з клітинної терапії (CAR-T)	`cellular_therapy_specialist`	v0.1.0	2026-04-25	cellular_therapy
Клінічний фармацевт	`clinical_pharmacist`	v0.1.0	2026-04-25	clinical_pharmacy
Гематолог / онкогематолог	`hematologist`	v0.1.0	2026-04-25	hematology_oncology
Гематопатолог (специфічно для лімфом / лейкозів / мієломи)	`hematopathologist`	v0.1.0	2026-04-25	hematopathology
Інфекціоніст / гепатолог	`infectious_disease_hepatology`	v0.1.0	2026-04-25	infectious_diseases
Медичний онколог (хіміотерапевт солідних пухлин)	`medical_oncologist`	v0.1.0	2026-04-25	solid_oncology
Молекулярний генетик / молекулярний онколог	`molecular_geneticist`	v0.1.0	2026-04-25	molecular_oncology
Паліативна допомога	`palliative_care`	v0.1.0	2026-04-25	palliative_care
Патолог (загальний)	`pathologist`	v0.1.0	2026-04-25	pathology
Сімейний лікар / терапевт	`primary_care`	v0.1.0	2026-04-25	primary_care
Психолог / онкопсихолог	`psychologist`	v0.1.0	2026-04-25	psychosocial
Радіотерапевт (променева терапія)	`radiation_oncologist`	v0.1.0	2026-04-25	radiation_oncology
Лікар-радіолог	`radiologist`	v0.1.0	2026-04-25	diagnostic_imaging
Соціальний працівник / кейс-менеджер	`social_worker_case_manager`	v0.1.0	2026-04-25	psychosocial
Хірург-онколог	`surgical_oncologist`	v0.1.0	2026-04-25	surgical_oncology
Спеціаліст з трансплантації (BMT)	`transplant_specialist`	v0.1.0	2026-04-25	cellular_therapy

Sources cited

SRC-DESTINY-CRC01-SIENA-2021: Trastuzumab deruxtecan in patients with HER2-expressing metastatic colorectal cancer (DESTINY-CRC01): a multicentre, open-label, phase 2 trial (2021)
SRC-ESMO-COLON-2024: ESMO CRC Clinical Practice Guideline (2024)
SRC-KEYNOTE-164-LE-2020: Pembrolizumab in Microsatellite-Instability-High Advanced Colorectal Cancer (KEYNOTE-164) (2020)
SRC-KEYNOTE-177-ANDRE-2020: Pembrolizumab versus Chemotherapy for Microsatellite Instability-High/Mismatch Repair-Deficient Metastatic Colorectal Cancer (2020)
SRC-NCCN-COLON-2025: NCCN Colon / Rectal Cancer (v.4.2025)

Експериментальні опції (клінічні дослідження)

Третій трек плану — open-enrollment trials з ClinicalTrials.gov. Render-time metadata; engine selection не змінюється цим блоком (CHARTER §8.3). Останнє оновлення: 2026-05-12.

NCT	Назва	Фаза	Статус	Спонсор	UA	Сигнали
NCT05786924	Phase 1/2 Trial of S241656 in Selected RAS/MAPK Mutation- Positive Malignancies	PHASE1 / PHASE2	RECRUITING	Institut de Recherches Internationales Servier	—	Біомаркер: збагачено Сурогатна кінцева точка
NCT07446322	FOLFIRI and Bevacizumab With or Without Pelareorep for Second-Line Treatment of Metastatic RAS-Mutated, Microsatellite-Stable Colorectal Cancer	PHASE2	RECRUITING	Oncolytics Biotech	—	Сурогатна кінцева точка Одна країна
NCT06445062	Study of RAS(ON) Inhibitors in Patients With Gastrointestinal Solid Tumors	PHASE1 / PHASE2	RECRUITING	Revolution Medicines, Inc.	—	Біомаркер: збагачено Одна країна
NCT07213570	STREAM-2: Second-line Treatment With REgorafenib in Advanced RAS-Mutant Colorectal Cancer	PHASE2	RECRUITING	National Cancer Institute, Naples	—	Біомаркер: збагачено Сурогатна кінцева точка Одна країна
NCT05970302	XELOX +Bev +Tislelizumab for First-line Treatment of MSS/pMMR RAS-mutated mCRC	PHASE2	RECRUITING	Cancer Institute and Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences	—	Біомаркер: збагачено Сурогатна кінцева точка Одна країна
NCT06763029	Irinotecan Liposomes Combined with Cetuximab + Vermofenib in First-line Failure of Advanced Colorectal Cancer	PHASE2	RECRUITING	Fudan University	—	Біомаркер: збагачено Малий набір (N<50) Сурогатна кінцева точка Одна країна
NCT06229340	Leflunomide or Combination of MEK Inhibitor and Hydroxychloroquine for Refractory Patients With RAS Mutations	PHASE2	RECRUITING	N.N. Petrov National Medical Research Center of Oncology	—	Біомаркер: збагачено Малий набір (N<50) Сурогатна кінцева точка Одна країна
NCT05727163	FOLFOX Via HAI Plus Intravenous Irinotecan With or Without Bevacizumab Versus Systemic FOLFOXIRI With or Without Bevacizumab in Initially Unresectable RAS-mutated CRLM Patients	PHASE2	RECRUITING	Sun Yat-sen University	—	Сурогатна кінцева точка Одна країна
NCT06440902	Exploration of Therapeutic Strategies for NeoRAS Wild-type Metastatic Colorectal Cancer Based on Circulating Tumor DNA	PHASE2	RECRUITING	Fudan University	—	Біомаркер: збагачено Одна країна
NCT07201519	Study of Safety/Feasibility of a Hybrid Model of Tertiary and Community Delivery of Hepatic Artery Infusion Chemotherapy	PHASE2	RECRUITING	Michael J Cavnar, MD	—	Одна країна

Перевіряти статус набору безпосередньо у дослідницькому центрі. Дані ctgov можуть відставати від поточного статусу UA-сайтів.

Доступність опцій в Україні

Per-track UA registration · НСЗУ · cost · access pathway. Render-time metadata; engine selection не залежить від цих полів (CHARTER §8.3).

Опція	Реєстрація UA	НСЗУ	Cost orientation	Access pathway
Стандартний план FOLFIRI + Bevacizumab (or ± cetuximab if RAS-WT left-sided) (REG-FOLFIRI-BEV)	✓ зареєстровано	✓ покривається	₴-? — verify pathway	НСЗУ formulary
Агресивний план Pembrolizumab monotherapy (MSI-H mCRC 1L) (REG-PEMBROLIZUMAB-MSI-MONO)	✓ зареєстровано	✓ покривається	₴-? — verify pathway	НСЗУ formulary
Агресивний план Encorafenib + Cetuximab (BEACON CRC) (REG-ENCORAFENIB-CETUXIMAB) 1/2 component drug(s) not on НСЗУ formulary	✓ зареєстровано	✗ out-of-pocket	₴-? — verify pathway	not recorded
Агресивний план Sotorasib + Cetuximab (CodeBreaK 300, KRAS G12C+ mCRC) (REG-SOTORASIB-CETUXIMAB-CRC) 1/2 component drug(s) not registered in Ukraine +1	✗ не зареєстровано	✗ out-of-pocket	₴-? — verify pathway	not recorded
Агресивний план Tucatinib + Trastuzumab (MOUNTAINEER, HER2+ RAS-WT mCRC) (REG-TUCATINIB-TRASTUZUMAB-CRC) 1/2 component drug(s) not registered in Ukraine +1	✗ не зареєстровано	✗ out-of-pocket	₴-? — verify pathway	not recorded
Агресивний план Trastuzumab-deruxtecan monotherapy (DESTINY-CRC01, HER2+ mCRC) (REG-TRASTUZUMAB-DERUXTECAN-CRC)	✓ зареєстровано	✓ покривається	₴-? — verify pathway	НСЗУ formulary
Агресивний план FOLFOX + Cetuximab (REG-FOLFOX-CETUX)	✓ зареєстровано	✓ покривається	₴-? — verify pathway	НСЗУ formulary
Trial · NCT05786924 Phase 1/2 Trial of S241656 in Selected RAS/MAPK Mutation- Positive Malignancies No UA site listed — international referral required	— невідомо	— невідомо	self-pay: ₴0/course	Trial sponsor
Trial · NCT07446322 FOLFIRI and Bevacizumab With or Without Pelareorep for Second-Line Treatment of Metastatic RAS-Mutated, Microsatellite-Stable Colorectal Cancer No UA site listed — international referral required	— невідомо	— невідомо	self-pay: ₴0/course	Trial sponsor
Trial · NCT06445062 Study of RAS(ON) Inhibitors in Patients With Gastrointestinal Solid Tumors No UA site listed — international referral required	— невідомо	— невідомо	self-pay: ₴0/course	Trial sponsor
Trial · NCT07213570 STREAM-2: Second-line Treatment With REgorafenib in Advanced RAS-Mutant Colorectal Cancer No UA site listed — international referral required	— невідомо	— невідомо	self-pay: ₴0/course	Trial sponsor
Trial · NCT05970302 XELOX +Bev +Tislelizumab for First-line Treatment of MSS/pMMR RAS-mutated mCRC No UA site listed — international referral required	— невідомо	— невідомо	self-pay: ₴0/course	Trial sponsor
Trial · NCT06763029 Irinotecan Liposomes Combined with Cetuximab + Vermofenib in First-line Failure of Advanced Colorectal Cancer No UA site listed — international referral required	— невідомо	— невідомо	self-pay: ₴0/course	Trial sponsor
Trial · NCT06229340 Leflunomide or Combination of MEK Inhibitor and Hydroxychloroquine for Refractory Patients With RAS Mutations No UA site listed — international referral required	— невідомо	— невідомо	self-pay: ₴0/course	Trial sponsor
Trial · NCT05727163 FOLFOX Via HAI Plus Intravenous Irinotecan With or Without Bevacizumab Versus Systemic FOLFOXIRI With or Without Bevacizumab in Initially Unresectable RAS-mutated CRLM Patients No UA site listed — international referral required	— невідомо	— невідомо	self-pay: ₴0/course	Trial sponsor
Trial · NCT06440902 Exploration of Therapeutic Strategies for NeoRAS Wild-type Metastatic Colorectal Cancer Based on Circulating Tumor DNA No UA site listed — international referral required	— невідомо	— невідомо	self-pay: ₴0/course	Trial sponsor
Trial · NCT07201519 Study of Safety/Feasibility of a Hybrid Model of Tertiary and Community Delivery of Hepatic Artery Infusion Chemotherapy No UA site listed — international referral required	— невідомо	— невідомо	self-pay: ₴0/course	Trial sponsor

Інформація про ціни — orientation. Перевіряти у конкретній аптеці / foundation / трайл-сайті. Status updated: 2026-05-12.

plan_id: PLAN-CRC-MET-2L-FOLFIRI-BEV-001-V1 | version: 1 | generated: 2026-05-12T18:41:25.720643+00:00

Per FDA non-device CDS positioning (CHARTER §15): Outpatient oncology treatment planning to support tumor-board discussion. Not a medical device; not for autonomous clinical decision-making.

Per FDA non-device CDS positioning (CHARTER §15): Both treatment options below are presented for review. The engine's selection of a 'recommended' default does not constitute a clinical decision. Final treatment selection requires HCP judgment incorporating information not available to the system.

Цей документ — інформаційний ресурс для підтримки обговорення в тумор-борді (per CHARTER §11). Не система, що приймає клінічні рішення. Усі рекомендації потребують перевірки лікуючим лікарем.