Синтетичний навчальний приклад. Не займайтеся самолікуванням: кваліфікований лікар має перевірити джерела, дані пацієнта, протипоказання та фінальний план.
Пацієнт
BMA-GNAS_IPMN · Algorithm: ALGO-PDAC-METASTATIC-1L
Клінічна значущість мутацій (ESCAT)
Контекст для тумор-борду — інженер не використовує ці тіри для вибору треку
| Біомаркер | Варіант | ESCAT | Доказова база | Клінічна дія | Препарати | Джерела |
|---|
| ESCAT: потрібен клінічний переглядBIO-GNAS | GNAS R201 activating mutation (R201C, R201H) in pancreatic cyst fluid or tissue — intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN); diagnostic/risk-stratification marker for cyst malignant potential | IIB | Standard care - SRC-NCCN-PANCREATIC-2025: Level Category 2A (Supports, Sensitivity/Response)
- SRC-ESMO-PANCREATIC-2024: Level B (Supports, Poor Outcome)
| GNAS R201 mutations are detected in ~40–70% of IPMNs (predominantly main-duct and mixed-type) and in a subset of GNAS-driven mucinous cystic neoplasms (MCNs). GNAS mutation is a key component of multi-analyte pancreatic cyst fluid analysis (alongside KRAS mutation, CEA level, cytology) used to classify cysts as mucinous vs non-mucinous and to stratify malignant potential. Clinical utility: (1) Diagnostic: GNAS R201 mutation in cyst fluid confirms mucinous neoplasm (IPMN
or MCN) with high specificity (>95%). Used in Pancrasite and other commercial cyst
analysis panels.
(2) Risk stratification: GNAS + KRAS double-positive cysts have higher malignant
risk than GNAS or KRAS single-positive. Per NCCN/IAP (International Association
of Pancreatology) 2022 guidelines, worrisome features and high-risk stigmata drive
surgical referral, but molecular markers (GNAS + KRAS + TP53/SMAD4/CDKN2A) in
cyst fluid are increasingly incorporated into risk models.
(3) No treatment is directed at GNAS per se — management is surgical resection for
high-risk features. GNAS mutation does not select systemic therapy in PDAC.
ESCAT IIB: GNAS mutation is a validated diagnostic and risk-stratification biomarker for IPMN; no therapeutic implication for PDAC beyond surgical decision-making. | Pancreaticoduodenectomy or distal pancreatectomy — for IPMN with high-risk stigmata (obstructive jaundice, mural nodule ≥5 mm, main duct dilation ≥10 mm, positive cytology) regardless of GNAS status
Surveillance (MRI/MRCP or EUS q6m–3yr depending on size/features) — for IPMN without high-risk stigmata; GNAS + KRAS positivity informs more frequent surveillance | - SRC-NCCN-PANCREATIC-2025
- SRC-ESMO-PANCREATIC-2024
|
Primary current-line option
Стандартний план
★ DEFAULT- Indication
- IND-PDAC-METASTATIC-1L-FOLFIRINOX
- Regimen
- FOLFIRINOX
- Препарати + НСЗУ
- Оксаліплатин (DRUG-OXALIPLATIN) 85 mg/m² · IV day 1 every 14d · IV ✓ НСЗУ покриває
- Іринотекан (DRUG-IRINOTECAN) 180 mg/m² (full); 150 mg/m² in modified FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX) · IV day 1 · IV ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- Лейковорин (Фолінова кислота) (DRUG-LEUCOVORIN) 400 mg/m² · IV day 1 · IV ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- 5-Фторурацил (DRUG-5-FLUOROURACIL) 400 mg/m² IV bolus + 2400 mg/m² CIV over 46h (modified omits bolus to reduce mucositis) · Day 1 bolus, day 1-2 CIV · IV ✓ НСЗУ покриває
- Reason
- Primary current-line option selected by ALGO-PDAC-METASTATIC-1L at step 3; branch-driving red flag: RF-PDAC-FIT-FOR-FOLFIRINOX.
Other current-line alternatives (3 tracks)
Same treatment line; review when biomarker, access, contraindication, or patient-context assumptions change.
- Indication
- IND-PDAC-METASTATIC-1L-NALIRIFOX
- Regimen
- NALIRIFOX
- Препарати + НСЗУ
- Ліпосомальний іринотекан (DRUG-LIPOSOMAL-IRINOTECAN) 50 mg/m² free base (≈60 mg/m² salt equivalent) · IV over 90 min, day 1 every 14d · IV ✗ Не зареєстровано в UA
- Оксаліплатин (DRUG-OXALIPLATIN) 60 mg/m² · IV day 1 every 14d · IV ✓ НСЗУ покриває
- Лейковорин (Фолінова кислота) (DRUG-LEUCOVORIN) 400 mg/m² · IV day 1 (after liposomal irinotecan + oxaliplatin) · IV ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- 5-Фторурацил (DRUG-5-FLUOROURACIL) 2400 mg/m² CIV over 46 h · Day 1 starting after leucovorin, every 14d · IV ✓ НСЗУ покриває
- Reason
- Current-line alternative presented for HCP consideration
- Indication
- IND-PDAC-METASTATIC-1L-GEM-NAB-PAC
- Regimen
- Gemcitabine + nab-paclitaxel (MPACT)
- Препарати + НСЗУ
- Гемцитабін (DRUG-GEMCITABINE) 1000 mg/m² · IV days 1, 8, 15 of 28-d cycle · IV ✓ НСЗУ покриває
- Наб-паклітаксел (DRUG-NAB-PACLITAXEL) 125 mg/m² · IV days 1, 8, 15 of 28-d cycle · IV ✓ НСЗУ покриває
- Reason
- Current-line alternative presented for HCP consideration
- Indication
- IND-PDAC-MAINTENANCE-OLAPARIB-BRCA
- Regimen
- Olaparib maintenance (BRCA-mut PDAC post-platinum, POLO)
- Препарати + НСЗУ
- Олапариб (DRUG-OLAPARIB) 300 mg PO BID continuous · Continuous · PO ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- Reason
- Current-line alternative presented for HCP consideration
Чому обрано саме цей трек
Тригери з профілю пацієнта, що активувалися та визначили вибір.
Step 3 → branch IND-PDAC-METASTATIC-1L-FOLFIRINOX
- RF-FITNESS-ECOG-FIT: Збережений функціональний стан (ECOG 0-1): пацієнт повністю активний або обмежений у фізично напружених активностях, але амбулаторний і здатен виконувати легку роботу. Кандидат на повнодозову хіміотерапію та інтенсивні схеми лікування (CHOEP, BEACOPP-escalated, HD-MTX, ASCT консолідація, CAR-T).
SRC-NCCN-BCELL-2025SRC-ESMO-DLBCL-2024
- RF-PDAC-FIT-FOR-FOLFIRINOX ★ winner: Придатність до FOLFIRINOX при метастатичному PDAC за критеріями PRODIGE-4 / ACCORD-11 (Conroy NEJM 2011): ECOG 0-1, вік ≤75 (≤76 за протоколом; конвенція <=70-75 у реальній практиці), білірубін ≤1.5× ВМН (вирішений після стентування жовчних шляхів за потреби), відсутність значущої кардіальної коморбідності, адекватна функція печінки / нирок / кісткового мозку. Обирає IND-PDAC-METASTATIC-1L-FOLFIRINOX над IND-PDAC-METASTATIC-1L-GEM-NAB-PAC (мЗВ 11.1 vs 6.8 міс у PRODIGE-4; токсичність прийнятна у придатних пацієнтів). Слабкі / ECOG ≥2 / білірубін підвищений → де-ескалація до gem-nab-paclitaxel (MPACT, Von Hoff NEJM 2013).
SRC-NCCN-PANCREATIC-2025SRC-ESMO-PANCREATIC-2024
Pre-treatment investigations
Дослідження перед стартом терапії · критичні / стандарт / бажано · поєднані по треках
| ID | Назва | Пріоритет | Категорія | Де замовити | Потрібно для |
|---|
| TEST-CBC | Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-CMP | Розширений біохімічний аналіз крові | Критично | lab | — | standard |
| TEST-CT-CHEST-ABDOMEN-PELVIS | КТ грудна клітка + черевна порожнина + малий таз з контрастом | Критично | imaging | — | standard |
| TEST-LFT | Печінкові проби (АЛТ, АСТ, білірубін, ЛФ, ГГТП, альбумін) | Критично | lab | — | standard |
| TEST-CT-PET | ПЕТ-КТ з ФДГ | Бажано | imaging | — | бажано (standard) |
| TEST-NGS-COMPREHENSIVE | Комплексна NGS-панель пухлини | Бажано | histology | CSD Lab: M065 | бажано (standard) |
Red flags — PRO / CONTRA aggressive
PRO-AGGRESSIVE
Тригери що штовхають до агресивного треку
- Обструкційна жовтяниця / холангіт при ПДАК: загальний білірубін ≥3 мг/дл при пухлині головки + дилатація жовчних проток, АБО активний холангіт. Потрібна декомпресія (ЕРХПГ-стент або ЧЧХС) ДО хіміотерапії.
~75% пухлин голівки підшлункової залози проявляється жовтяницею. Зниження білірубіну до прийнятного рівня перед початком gem-nab-pac або FOLFIRINOX. Гемцитабін печінково-кліренсований і погано переноситься при тяжкому холестазі; білірубін…
RF-PDAC-BILIARY-OBSTRUCTION-CHOLANGITISSRC-NCCN-PANCREATIC-2025SRC-ESMO-PANCREATIC-2024 - Профіль frailty при PDAC: ECOG ≥2, АБО (≥75 + Charlson ≥3), АБО (≥70 + альбумін <3.0 + кахексія ≥10% втрата ваги). Gem-nab-pac (краще переноситься) АБО гемцитабін моно АБО BSC.
Частота хвороби ступеня ≥3 при FOLFIRINOX у слабких пацієнтів дуже висока. Критерії відбору для gem-nab-pac були більш ліберальними (ECOG 0-2, вік ≥65 у підгрупах MPACT). Оцінка слабкості за G8 / CGA перед вибором схеми. При ECOG 3-4 —…
RF-PDAC-FRAILTY-AGESRC-NCCN-PANCREATIC-2025SRC-ESMO-PANCREATIC-2024 - Скринінг інфекцій перед FOLFIRINOX / gem-nab-pac: HBsAg+ / anti-HBc+, HIV+, активний холангіт (часто при head-of-pancreas після стентування).
Холангіт виникає типово після стентування (~10-20% пластикових стентів, рідше для металевих). Лікування антибіотиками + корекція дренажу; відтермінування хіміотерапії до нормалізації температури + стабілізації білірубіну.
RF-PDAC-INFECTION-SCREENINGSRC-NCCN-PANCREATIC-2025SRC-ESMO-PANCREATIC-2024
CONTRA-AGGRESSIVE
Жорсткі протипоказання до ескалації
Що НЕ робити
Прямі прохібітивні правила, кожне з обґрунтуванням у regimen / supportive care / contraindication
Стандартний план (IND-PDAC-METASTATIC-1L-FOLFIRINOX)
- Do NOT initiate without resolved jaundice (bilirubin <1.5-2 ULN) — irinotecan hepatotoxic
- Do NOT use in PS ≥2 — substantial Grade 3-4 toxicity
- Do NOT skip UGT1A1 testing for high-risk populations (preventable severe diarrhea + neutropenia)
Стандартний план (IND-PDAC-METASTATIC-1L-NALIRIFOX)
- Не призначати при тотальному білірубіні >2× ULN — спочатку дренувати жовчну обструкцію; ліпосомальний іринотекан є гепатично метаболізованим
- Не призначати пацієнтам з ECOG ≥2 — NAPOLI-3 включав лише ECOG 0-1; для ECOG 1-2 / літніх / borderline-fit використовувати gem-nab-pac
- Не пропускати UGT1A1 генотипування для груп ризику — *28/*28 гомозиготи потребують зниження стартової дози (40 мг/м² free base) для запобігання тяжкій діареї та нейтропенії
- Не пропускати профілактику пізньої діареї лоперамідом — Grade 3-4 у ~20% (вище ніж в gem-nab-pac); пацієнт повинен мати лоперамід вдома та знати схему
- Не починати при відсутності судинного доступу (PICC або порт) для 46-годинної CI 5-FU
- Не плутати ліпосомальний іринотекан з конвенційним іринотеканом — різна фармакокінетика, різні схеми, різні показання; ONIVYDE не взаємозамінний з Camptosar
Стандартний план (IND-PDAC-METASTATIC-1L-GEM-NAB-PAC)
- Do NOT use without addressing biliary obstruction first
- Do NOT continue past Grade 2 functional neuropathy without dose reduction
Агресивний план (IND-PDAC-MAINTENANCE-OLAPARIB-BRCA)
- Do NOT start without confirmed CR/PR/SD to platinum-induction
- Do NOT skip pre-treatment counseling on long-term MDS/AML risk
- Do NOT use in tumor-only-BRCA without germline confirmation (POLO inclusion was germline)
Хронологія
Хронологія лікування — виведено зі схеми та графіка моніторингу
Стандартний план
Індукція · FOLFIRINOX
14-денні цикли × 12 cycles (PRODIGE-24 adjuvant); until progression / toxicity (metastatic)
Стандартний план
Індукція · NALIRIFOX
14-денні цикли × Until disease progression or unacceptable toxicity
Стандартний план
Індукція · Gemcitabine + nab-paclitaxel (MPACT)
28-денні цикли × Until progression / unacceptable toxicity
MDT brief
Питання для обговорення (2, 0 blocking)
OQ-LDH-CURRENT
Який актуальний LDH? Маркер пухлинного навантаження і трансформації.
LDH входить у прогностичні індекси індолентних лімфом.
→ hematologist
OQ-BIOMARKER-BRCA1-BRCA2-GERMLINE
What is the status of BRCA1/BRCA2 germline pathogenic variant (BIO-BRCA1-BRCA2-GERMLINE)? It is required by track(s): IND-PDAC-MAINTENANCE-OLAPARIB-BRCA. Expected value: pathogenic.
A treatment-track biomarker requirement is missing from the patient profile; the MDT should verify the test result, method, specimen, and date before relying on this option.
→ molecular_geneticist
MDT talk tree (3 steps)
| # | Owner | Topic | Action |
|---|
| 1 | hematologist | Staging / disease burden | Який актуальний LDH? Маркер пухлинного навантаження і трансформації. |
| 2 | molecular_geneticist | Biomarker status | What is the status of BRCA1/BRCA2 germline pathogenic variant (BIO-BRCA1-BRCA2-GERMLINE)? It is required by track(s): IND-PDAC-MAINTENANCE-OLAPARIB-BRCA. Expected value: pathogenic. |
| 3 | clinical_pharmacist | Specialist review | Хіміоімунотерапевтичний схема — drug-drug interactions, dose adjustments, premedication. |
Скіли (recommended) — рекомендовані для розгляду (2)
- Клінічний фармацевт recommended
Хіміоімунотерапевтичний схема — drug-drug interactions, dose adjustments, premedication.
- Молекулярний генетик / молекулярний онколог recommended
Indication посилається на actionable геномний біомаркер — потрібна інтерпретація мутації / target / actionability.
Owns: OQ-BIOMARKER-BRCA1-BRCA2-GERMLINE
Якість даних
Можна використовувати з застереженнями. Критичних прогалин default-треку не знайдено, але MDT має переглянути наведені застереження перед фінальним підписанням.
- Покриття біомаркерів: 0/1 відомо (0%), 1 відсутньо, 0 прогалин default-треку
- Неоцінені RedFlags: RF-ATM-CONFIRMED-CARRIER, RF-ATM-FAMILY-HISTORY-SUSPICION, RF-BRCA-CONFIRMED-CARRIER, RF-BRCA-HBOC-FAMILY-HISTORY-SUSPICION, RF-CASCADE-BRCA-FDR-POSITIVE, RF-CASCADE-FAP-FDR-POSITIVE, RF-CASCADE-LYNCH-FDR-POSITIVE, RF-CDKN2A-SPECIFIC-PDAC-CARRIER, RF-CHRONIC-PANCREATITIS-PDAC-PREVENTION, RF-CHRONIC-T2DM-CANCER-RISK-PREVENTION, RF-FAMILIAL-PANCREATIC-CANCER-SYNDROME, RF-FAMMM-CONFIRMED-CARRIER, RF-FAMMM-FAMILY-HISTORY-SUSPICION, RF-FAP-CONFIRMED-CARRIER, RF-FAP-FAMILY-HISTORY-SUSPICION, RF-JPS-CONFIRMED-CARRIER, RF-LIFESTYLE-SMOKELESS-TOBACCO-PREVENTION, RF-LIFESTYLE-SUGARY-BEVERAGES-PREVENTION, RF-LIFESTYLE-TOBACCO-CANCER-PREVENTION, RF-LYNCH-CONFIRMED-CARRIER, RF-LYNCH-FAMILY-HISTORY-SUSPICION, RF-PALB2-CONFIRMED-CARRIER, RF-PALB2-FAMILY-HISTORY-SUSPICION, RF-PAN-ATM-CHEK2-CDK12-PARPI-CANDIDATE, RF-PAN-BRCA-SOMATIC-PARPI-CANDIDATE, RF-PAN-PALB2-PARPI-CANDIDATE, RF-PDAC-BILIARY-OBSTRUCTION-CHOLANGITIS, RF-PDAC-FRAILTY-AGE, RF-PDAC-HIGH-RISK-BIOLOGY, RF-PDAC-INFECTION-SCREENING, RF-PDAC-TRANSFORMATION-PROGRESSION, RF-PEUTZ-JEGHERS-CONFIRMED-CARRIER, RF-PEUTZ-JEGHERS-FAMILY-HISTORY-SUSPICION, RF-VHL-FAMILY-HISTORY-SUSPICION
| Відсутній біомаркер | Назва | Власник MDT | Default-трек | Потрібно для | Наступна дія |
|---|
BIO-BRCA1-BRCA2-GERMLINE | BRCA1/BRCA2 germline pathogenic variant | molecular_geneticist | ні | IND-PDAC-MAINTENANCE-OLAPARIB-BRCA | Перевірити результат, метод, матеріал і дату звіту перед підписанням. Очікуване значення/умова: pathogenic |
Технічні метадані MDT skills (2/16 активовано в цьому плані)
Усі зареєстровані віртуальні спеціалісти. ✓ — активовано для цього кейсу; ○ — не активовано (доступні для інших клінічних сценаріїв).
| Спеціаліст | skill_id | Версія | Last reviewed | Sign-offs | Domain |
|---|
| Спеціаліст з клітинної терапії (CAR-T) | cellular_therapy_specialist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | cellular_therapy |
| Клінічний фармацевт | clinical_pharmacist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | clinical_pharmacy |
| Гематолог / онкогематолог | hematologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | hematology_oncology |
| Гематопатолог (специфічно для лімфом / лейкозів / мієломи) | hematopathologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | hematopathology |
| Інфекціоніст / гепатолог | infectious_disease_hepatology | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | infectious_diseases |
| Медичний онколог (хіміотерапевт солідних пухлин) | medical_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | solid_oncology |
| Молекулярний генетик / молекулярний онколог | molecular_geneticist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | molecular_oncology |
| Паліативна допомога | palliative_care | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | palliative_care |
| Патолог (загальний) | pathologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | pathology |
| Сімейний лікар / терапевт | primary_care | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | primary_care |
| Психолог / онкопсихолог | psychologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | psychosocial |
| Радіотерапевт (променева терапія) | radiation_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | radiation_oncology |
| Лікар-радіолог | radiologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | diagnostic_imaging |
| Соціальний працівник / кейс-менеджер | social_worker_case_manager | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | psychosocial |
| Хірург-онколог | surgical_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | surgical_oncology |
| Спеціаліст з трансплантації (BMT) | transplant_specialist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | cellular_therapy |
Sources cited
- SRC-ESMO-PANCREATIC-2024: ESMO Pancreatic Cancer (2024)
- SRC-NAPOLI-3-WAINBERG-2024: NALIRIFOX versus nab-paclitaxel and gemcitabine in treatment-naive patients with metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma (NAPOLI 3): a randomised, open-label, phase 3 trial (2023)
- SRC-NCCN-PANCREATIC-2025: NCCN Pancreatic Adenocarcinoma (v.2.2025)
Експериментальні опції (клінічні дослідження)
Останнє оновлення: 2026-08-17 · ctgov.
Жодного активного трайла для цього сценарію в ctgov не знайдено.
Доступність опцій в Україні
Per-track UA registration · НСЗУ · cost · access pathway. Render-time metadata; engine selection не залежить від цих полів (CHARTER §8.3).
| Опція | Реєстрація UA | НСЗУ | Cost orientation | Access pathway |
|---|
| Стандартний план FOLFIRINOX (REG-FOLFIRINOX) | ✓ зареєстровано | ✓ покривається | ₴-? — verify pathway | НСЗУ formulary |
| Стандартний план NALIRIFOX (REG-NALIRIFOX) 1/4 component drug(s) not registered in Ukraine +1 | ✗ не зареєстровано | ✗ out-of-pocket | ₴-? — verify pathway | not recorded |
| Стандартний план Gemcitabine + nab-paclitaxel (MPACT) (REG-GEM-NAB-PAC) | ✓ зареєстровано | ✓ покривається | ₴-? — verify pathway | НСЗУ formulary |
| Агресивний план Olaparib maintenance (BRCA-mut PDAC post-platinum, POLO) (REG-OLAPARIB-MAINT-PDAC) | ✓ зареєстровано | ✓ покривається | ₴-? — verify pathway | НСЗУ formulary |
Інформація про ціни — orientation. Перевіряти у конкретній аптеці / foundation / трайл-сайті. Status updated: 2026-08-17.