Patient
BMA-FGFR2_AMP_GASTRIC · Algorithm: ALGO-GASTRIC-METASTATIC-1L
Клінічна значущість мутацій (ESCAT)
Контекст для тумор-борду — інженер не використовує ці тіри для вибору треку
| Біомаркер | Варіант | ESCAT | Доказова база | Клінічна дія | Препарати | Джерела |
|---|
| BIO-FGFR2 | amplification (~5-7% gastric/GEJ; high-level GCN ≥10) | IIA | - SRC-CIVIC: Level B (Supports, Sensitivity/Response)
| FGFR2 amplification in gastric/GEJ adenocarcinoma (~5-7% high-level): bemarituzumab (anti-FGFR2b mAb) + mFOLFOX6 improved PFS/OS in FGFR2b-overexpressing 1L gastric (FIGHT phase 2, Wainberg Lancet Oncol 2022 — PFS 9.5 vs 7.4 mo; phase 3 FORTITUDE-101 ongoing). Selective FGFR-TKIs (futibatinib, pemigatinib) have basket activity in FGFR2-amp gastric. | bemarituzumab + mFOLFOX6 (FGFR2b IHC 2+/3+ ≥10% — investigational, FORTITUDE-101)
futibatinib / pemigatinib (off-label / basket trial for FGFR2-amp) | - SRC-NCCN-GASTRIC-2025
- SRC-ESMO-GASTRIC-2024
|
Treatment options (3 tracks)
Стандартний план
★ DEFAULT- Indication
- IND-GASTRIC-METASTATIC-1L-PDL1-CHEMO-ICI
- Regimen
- FOLFOX + Nivolumab
- Препарати + НСЗУ
- Оксаліплатин (DRUG-OXALIPLATIN) 85 mg/m² · IV day 1 every 14d · IV ✓ НСЗУ покриває
- Лейковорин (Фолінова кислота) (DRUG-LEUCOVORIN) 400 mg/m² · IV day 1 · IV ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- 5-Фторурацил (DRUG-5-FLUOROURACIL) 400 mg/m² IV bolus + 2400 mg/m² CIV over 46h · Day 1 bolus, day 1-2 CIV · IV ✓ НСЗУ покриває
- Ніволумаб (DRUG-NIVOLUMAB) 240 mg IV q2w (alternatively 480 mg IV q4w) · IV day 1 of each 14-d cycle · IV ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- Hard contraindications
- CI-PEMBROLIZUMAB-AUTOIMMUNE
- Reason
- Engine default per algorithm ALGO-GASTRIC-METASTATIC-1L: {'step': 3, 'outcome': False, 'branch': {'result': 'IND-GASTRIC-METASTATIC-1L-PDL1-CHEMO-ICI'}, 'fired_red_flags': [], 'winner_red_flag': None}
- Indication
- IND-GASTRIC-METASTATIC-1L-HER2-TOGA
- Regimen
- Trastuzumab + capecitabine + cisplatin (TOGA / KEYNOTE-811)
- Препарати + НСЗУ
- Трастузумаб (DRUG-TRASTUZUMAB) 8 mg/kg IV loading then 6 mg/kg q3w · IV day 1 every 21d · IV ✓ НСЗУ покриває
- Капецитабін (DRUG-CAPECITABINE) 1000 mg/m² PO BID days 1-14 · PO days 1-14 · PO ✓ НСЗУ покриває
- Цисплатин (DRUG-CISPLATIN) 80 mg/m² · IV day 1 q3w · IV ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- Reason
- Alternative track presented for HCP consideration
- Indication
- IND-GASTRIC-METASTATIC-1L-CLDN18-2-ZOLBETUXIMAB
- Regimen
- Zolbetuximab + mFOLFOX6 (SPOTLIGHT) — 1L CLDN18.2-positive HER2-negative gastric/GEJ
- Препарати + НСЗУ
- Зольбетуксимаб (DRUG-ZOLBETUXIMAB) Loading 800 mg/m² IV cycle 1 day 1; maintenance 600 mg/m² IV q2w · IV q2w (with mFOLFOX6 backbone) · IV ✗ Не зареєстровано в UA
- Оксаліплатин (DRUG-OXALIPLATIN) 85 mg/m² IV day 1 · IV day 1 q2w · IV ✓ НСЗУ покриває
- Лейковорин (Фолінова кислота) (DRUG-LEUCOVORIN) 400 mg/m² IV day 1 · IV day 1 q2w · IV ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- 5-Фторурацил (DRUG-5-FLUOROURACIL) 400 mg/m² IV bolus day 1, then 2400 mg/m² IV continuous infusion over 46 h · IV q2w · IV ✓ НСЗУ покриває
- Supportive care
- SUP-ANTIEMETIC-PREMED
- Reason
- Alternative track presented for HCP consideration
Pre-treatment investigations
Дослідження перед стартом терапії · критичні / стандарт / бажано · поєднані по треках
| ID | Назва | Пріоритет | Категорія | Де замовити | Потрібно для |
|---|
| TEST-CBC | Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою | Критично | lab | — | aggressive |
| TEST-CMP | Розширений біохімічний аналіз крові | Критично | lab | — | aggressive |
| TEST-CT-CHEST-ABDOMEN-PELVIS | КТ грудна клітка + черевна порожнина + малий таз з контрастом | Критично | imaging | — | усі треки |
| TEST-LFT | Печінкові проби (АЛТ, АСТ, білірубін, ЛФ, ГГТП, альбумін) | Критично | lab | — | aggressive |
| TEST-MSI-PCR-OR-NGS | Статус MSI за ПЛР або NGS | Критично | histology | CSD Lab: M065
CSD Lab ✓ (код TBC) | standard |
| TEST-HER2-IHC-ISH-IF-RAS-WT | HER2 ІГХ + рефлекс ISH | Стандарт | histology | CSD Lab ✓ (код TBC) | усі треки |
| TEST-NGS-COMPREHENSIVE | Комплексна NGS-панель пухлини | Бажано | histology | CSD Lab: M065 | бажано (aggressive) |
Red flags — PRO / CONTRA aggressive
PRO-AGGRESSIVE
Тригери що штовхають до агресивного треку
- Позитивна експресія CLDN18.2 (≥75% пухлинних клітин із 2+/3+ мембранним фарбуванням за VENTANA CLDN18 (43-14A) RxDx) у HER2- негативній метастатичній / нерезектабельній шлунковій / GEJ аденокарциномі — підстава для зольбетуксимаб + фторпіримідин/ оксаліплатин 1L (SPOTLIGHT mFOLFOX6 мЗВ 18.2 vs 15.5 міс HR 0.75; GLOW CAPOX мЗВ 14.4 vs 12.2 міс HR 0.77). Лікування-визначальний маркер для ~38% HER2-негативної шлункової когорти. Ієрархія: HER2+ трастузумаб > MSI-H пембролізумаб > CLDN18.2+ зольбетуксимаб.
RF-GASTRIC-CLDN18-2-ACTIONABLE
- Хірургічна/ендоскопічна невідкладність при ШКТ-аденокарциномі: масивна верхньо-ШКТ кровотеча, обструкція виходу шлунка, перфорація. Терміново ендоскопія/хірургія/радіологічна інтервенція ДО системної терапії.
RF-GASTRIC-EMERGENCY-BLEED-OBSTRUCTION
- Лікування-визначальні маркери при мГСА: HER2+ → трастузумаб / T-DXd; CLDN18.2+ → золбетуксимаб; MSI-H → пембролізумаб; EBV+ — окремий молекулярний клас.
RF-GASTRIC-HIGH-RISK-BIOLOGY
CONTRA-AGGRESSIVE
Жорсткі протипоказання до ескалації
Що НЕ робити
Прямі прохібітивні правила, кожне з обґрунтуванням у regimen / supportive care / contraindication
Стандартний план (IND-GASTRIC-METASTATIC-1L-PDL1-CHEMO-ICI)
- Do NOT use without HER2 testing — HER2+ patients get trastuzumab+chemo instead
- Do NOT continue through Grade 3+ irAE without permanent ICI discontinuation consideration
- Do NOT initiate during ongoing GI bleed / obstruction
Агресивний план (IND-GASTRIC-METASTATIC-1L-HER2-TOGA)
- Do NOT use without baseline LVEF — trastuzumab cardiotoxic (q3-mo echo monitoring)
- Do NOT combine with anthracycline (cumulative cardiotoxicity)
- Do NOT initiate during ongoing GI bleed / obstruction
Агресивний план (IND-GASTRIC-METASTATIC-1L-CLDN18-2-ZOLBETUXIMAB)
- НЕ розпочинати zolbetuximab без підтвердженого CLDN18.2 ≥75% 2+/3+ за VENTANA RxDx — поза цим діапазоном користь не доведена.
- НЕ призначати zolbetuximab у HER2+ пацієнтів — TOGA трастузумаб+chemo має пріоритет.
- НЕ призначати zolbetuximab у MSI-H пацієнтів 1L — пембролізумаб (KEYNOTE-859) має перевагу.
- НЕ розпочинати без триплет-антиеметичної профілактики (5-HT3 + NK1-RA + dex) для циклу 1 — нудота/блювання тяжкі без неї.
- НЕ комбінувати з иппіленумабом/ICI поза дослідженнями — комбінаторна безпека невідома.
- НЕ підтверджувати план без funding pathway — zolbetuximab не зареєстрований в UA.
Timeline
Хронологія лікування — derived from regimen + monitoring schedule
Стандартний план
Induction · FOLFOX + Nivolumab
14-day cycles × Until progression / unacceptable toxicity (chemo backbone capped at ~12 cycles in some protocols; nivo continues mono until 2 years)
Агресивний план
Induction · Trastuzumab + capecitabine + c
21-day cycles × Until progression / unacceptable toxicity (chemo backbone often capped at 6-8 cycles, trastuzumab continues mono)
Агресивний план
Induction · Zolbetuximab + mFOLFOX6 (SPOTL
14-day cycles × Until progression / unacceptable toxicity (oxaliplatin commonly capped at 8-12 cycles for cumulative neuropathy; zolbetuximab + 5-FU/LV maintenance continues)
MDT brief
Скіли (recommended) — рекомендовані для розгляду (1)
- Клінічний фармацевт recommended
Хіміоімунотерапевтичний схема — drug-drug interactions, dose adjustments, premedication.
skill: clinical_pharmacistv0.1.0reviewed 2026-04-25STUBsign-offs: 0lead: TBD
Open questions (1, 0 blocking)
Data quality
- Unevaluated RedFlags: RF-BREAST-CDH1-LOBULAR-CANDIDATE, RF-GASTRIC-CLDN18-2-ACTIONABLE, RF-GASTRIC-EMERGENCY-BLEED-OBSTRUCTION, RF-GASTRIC-FRAILTY-AGE, RF-GASTRIC-HIGH-RISK-BIOLOGY, RF-GASTRIC-INFECTION-SCREENING, RF-GASTRIC-PDL1-CPS-1-PLUS, RF-GASTRIC-TRANSFORMATION-PROGRESSION
Skill catalog (1/16 активовано в цьому плані)
Усі зареєстровані віртуальні спеціалісти. ✓ — активовано для цього кейсу; ○ — не активовано (доступні для інших клінічних сценаріїв).
| Спеціаліст | skill_id | Версія | Last reviewed | Sign-offs | Domain |
|---|
| Спеціаліст з клітинної терапії (CAR-T) | cellular_therapy_specialist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | cellular_therapy |
| Клінічний фармацевт | clinical_pharmacist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | clinical_pharmacy |
| Гематолог / онкогематолог | hematologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | hematology_oncology |
| Гематопатолог (специфічно для лімфом / лейкозів / мієломи) | hematopathologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | hematopathology |
| Інфекціоніст / гепатолог | infectious_disease_hepatology | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | infectious_diseases |
| Медичний онколог (хіміотерапевт солідних пухлин) | medical_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | solid_oncology |
| Молекулярний генетик / молекулярний онколог | molecular_geneticist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | molecular_oncology |
| Паліативна допомога | palliative_care | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | palliative_care |
| Патолог (загальний) | pathologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | pathology |
| Сімейний лікар / терапевт | primary_care | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | primary_care |
| Психолог / онкопсихолог | psychologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | psychosocial |
| Радіотерапевт (променева терапія) | radiation_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | radiation_oncology |
| Лікар-радіолог | radiologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | diagnostic_imaging |
| Соціальний працівник / кейс-менеджер | social_worker_case_manager | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | psychosocial |
| Хірург-онколог | surgical_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | surgical_oncology |
| Спеціаліст з трансплантації (BMT) | transplant_specialist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | cellular_therapy |
Sources cited
- SRC-ESMO-GASTRIC-2024: ESMO Gastric Cancer (2024)
- SRC-NCCN-GASTRIC-2025: NCCN Gastric Cancer (v.3.2025)
Експериментальні опції (клінічні дослідження)
Останнє оновлення: 2026-05-04 · ctgov.
Жодного активного трайла для цього сценарію в ctgov не знайдено.
Доступність опцій в Україні
Per-track UA registration · НСЗУ · cost · access pathway. Render-time metadata; engine selection не залежить від цих полів (CHARTER §8.3).
| Опція | Реєстрація UA | НСЗУ | Cost orientation | Access pathway |
|---|
| Стандартний план FOLFOX + Nivolumab (REG-FOLFOX-NIVO) | ✓ зареєстровано | ✓ покривається | ₴-? — verify pathway | НСЗУ formulary |
| Агресивний план Trastuzumab + capecitabine + cisplatin (TOGA / KEYNOTE-811) (REG-TRASTUZUMAB-CHEMO-TOGA) | ✓ зареєстровано | ✓ покривається | ₴-? — verify pathway | НСЗУ formulary |
| Агресивний план Zolbetuximab + mFOLFOX6 (SPOTLIGHT) — 1L CLDN18.2-positive HER2-negative gastric/GEJ (REG-ZOLBETUXIMAB-CHEMO) 1/4 component drug(s) not registered in Ukraine +1 | ✗ не зареєстровано | ✗ out-of-pocket | ₴-? — verify pathway | not recorded |
Інформація про ціни — orientation. Перевіряти у конкретній аптеці / foundation / трайл-сайті. Status updated: 2026-05-04.