Пацієнт
MCL-3L-PIRTO-001 · Algorithm: ALGO-MCL-3L
Клінічна значущість мутацій (ESCAT)
Контекст для тумор-борду — інженер не використовує ці тіри для вибору треку
| Біомаркер | Варіант | ESCAT | Доказова база | Клінічна дія | Препарати | Джерела |
|---|
| Не знайдено клінічно значущих варіантів у цьому профілі. |
| Біомаркер | Статус |
|---|
| BIO-CD20-IHC | BIO-визначення є в KB; ESCAT BMA-запис відсутній — уточніть у лікаря |
| BIO-CYCLIN-D1-IHC | Немає в KB — рекомендуйте лікарю уточнити |
Primary current-line option
Стандартний план
★ DEFAULT- Indication
- IND-MCL-3L-PIRTOBRUTINIB
- Regimen
- Pirtobrutinib monotherapy continuous (BRUIN MCL schedule, post-cBTKi)
- Препарати + НСЗУ
- Піртобрутиніб (DRUG-PIRTOBRUTINIB) 200 mg PO once daily · Continuous until progression or unacceptable toxicity · PO ✗ Не зареєстровано в UA
- Reason
- Primary current-line option selected by ALGO-MCL-3L at step 1.
Other current-line alternatives (1 tracks)
Same treatment line; review when biomarker, access, contraindication, or patient-context assumptions change.
- Indication
- IND-MCL-3L-BREXUCEL-CART
- Regimen
- Brexucabtagene autoleucel (brexu-cel) CAR-T for r/r MCL — single infusion after lymphodepletion (ZUMA-2)
- Препарати + НСЗУ
Перед основною терапією: лімфодеплеція — виснаження лімфоцитів перед CAR-T для приживлення клітин
- Циклофосфамід (DRUG-CYCLOPHOSPHAMIDE) 500 mg/m²/day · IV days -5, -4, -3 · IV ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- Флударабін (DRUG-FLUDARABINE) 30 mg/m²/day · IV days -5, -4, -3 · IV ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- Брексукабтаген аутолейцел (DRUG-BREXUCABTAGENE-AUTOLEUCEL) Target 2 × 10^6 anti-CD19 CAR+ T-cells/kg (max 2 × 10^8 total) · Single IV infusion day 0, after lymphodepletion completed · IV ✗ Не зареєстровано в UA
- Supportive care
- SUP-PJP-PROPHYLAXIS, SUP-HSV-PROPHYLAXIS, SUP-IVIG-HYPOGAMMA, SUP-TLS-PROPHYLAXIS
- Hard contraindications
- CI-ACTIVE-INFECTION-FOR-ALEMTUZUMAB
- Reason
- Current-line alternative presented for HCP consideration
Pre-treatment investigations
Дослідження перед стартом терапії · критичні / стандарт / бажано · поєднані по треках
| ID | Назва | Пріоритет | Категорія | Де замовити | Потрібно для |
|---|
| TEST-BM-ASPIRATE | Аспірат кісткового мозку (цитологія + flow + цитогенетика + молекулярка) | Критично | histology | — | aggressive |
| TEST-CBC | Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-CD20-IHC | Імуногістохімія CD20 | Критично | histology | CSD Lab ✓ (код TBC) | усі треки |
| TEST-CMP | Розширений біохімічний аналіз крові | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-FISH-PANEL | FISH-панель (специфічна для нозології) | Критично | genomic | CSD Lab ✓ (код TBC) | standard |
| TEST-FLOW-CYTOMETRY | Імунофенотипування методом проточної цитометрії | Критично | histology | CSD Lab ✓ (код TBC) | aggressive |
| TEST-HBV-SEROLOGY | Серологія HBV: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-HCV-ANTIBODY | Антитіла до HCV | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-HIV-SEROLOGY | Серологія ВІЛ (антитіла HIV-1/2 + p24) | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-LDH | Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-LFT | Печінкові проби (АЛТ, АСТ, білірубін, ЛФ, ГГТП, альбумін) | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-PREGNANCY | β-ХГЛ (тест на вагітність) | Критично | lab | — | aggressive |
| TEST-B2-MICROGLOBULIN | Бета-2-мікроглобулін | Стандарт | lab | — | standard |
| TEST-ECHO | Ехокардіографія (ТТЕ) з оцінкою ФВ ЛШ | Стандарт | imaging | — | усі треки |
| TEST-IMMUNOGLOBULINS | Кількісні імуноглобуліни (IgG, IgA, IgM) | Стандарт | lab | — | усі треки |
| TEST-LN-CORE-BIOPSY | Core-біопсія лімфатичного вузла (image-guided) | Стандарт | histology | — | aggressive |
| TEST-MRI-BRAIN-CONTRAST | МРТ головного мозку з гадолінієвим контрастом | Стандарт | imaging | — | бажано (aggressive) |
| TEST-PET-CT | ПЕТ/КТ із 18F-ФДГ | Стандарт | imaging | — | усі треки |
| TEST-NGS-LYMPHOID-PANEL | NGS-панель лімфоїдних мутацій | Бажано | genomic | CSD Lab ✓ (код TBC) | усі треки |
Red flags — PRO / CONTRA aggressive
PRO-AGGRESSIVE
Тригери що штовхають до агресивного треку
- Композитна придатність до CAR-T клітинної терапії: ECOG ≤2 ТА адекватна функція органів (LVEF ≥40%, CrCl ≥30 мл/хв, білірубін ≤2× ULN, AST/ALT ≤5× ULN, відсутність тяжкої легеневої патології) ТА відсутність активного неконтрольованого ЦНС-захворювання ТА доступний адекватний bridging-план ТА відсутність активної неконтрольованої інфекції. Гейт направлення на axi-cel, brexu-cel, liso-cel, tisa-cel, ide-cel, cilta-cel.
RF-CAR-T-ELIGIBLE
- Прогресія на ковалентному BTK-інгібіторі (ібрутиніб, акалабрутиніб, занубрутиніб). Триггерує вибір non-covalent BTKi (піртобрутиніб), BCL2i (венетоклакс-режими), CAR-T (lisocabtagene maraleucel, brexucabtagene autoleucel) або PI3Ki — залежно від хвороби (CLL, MCL, WM). Резистентність часто зумовлена мутацією BTK C481S або PLCG2.
RF-PRIOR-BTKI-PROGRESSION
CONTRA-AGGRESSIVE
Жорсткі протипоказання до ескалації
- Алемтузумаб викликає глибоку та тривалу депресію CD4+ T-клітин (медіана відновлення 9-12 міс). Активна неконтрольована інфекція на старті стає життєво-небезпечною після колапсу клітинного імунітету. HIV+ статус — самостійне абсолютне протипоказання.
CI-ACTIVE-INFECTION-FOR-ALEMTUZUMAB
Що НЕ робити
Прямі прохібітивні правила, кожне з обґрунтуванням у regimen / supportive care / contraindication
Стандартний план (IND-MCL-3L-PIRTOBRUTINIB)
- НЕ призначати без verified prior cBTKi exposure — Cat 2A indication restricts use to post-cBTKi setting.
- НЕ припиняти при transient AE без переоцінки — для post-cBTKi MCL альтернатив мало.
- НЕ пропускати baseline ECG + кардіологічну оцінку — afib знижений але можливий.
- НЕ комбінувати з anticoagulants без strict monitoring — bleeding risk persists.
- НЕ призначати при concomitant strong CYP3A4 inhibitor без dose reduction до 100 mg PO QD.
- НЕ підтверджувати plan без funding pathway — препарат не зареєстрований в Україні.
- НЕ забути моніторинг прогресії — для TP53-mut або blastoid MCL рекомендовано раннє CAR-T-referral planning, навіть під час pirtobrutinib bridge.
Агресивний план (IND-MCL-3L-BREXUCEL-CART)
- НЕ призначати prophylactic systemic corticosteroids — пригнічує CAR-T expansion + знижує efficacy.
- НЕ розпочинати без on-site tocilizumab (мінімум 2 дози) ДО інфузії — fatal CRS можливе.
- НЕ робити в центрі без CAR-T accreditation (FACT/JACIE/REMS) — toxicity management потребує спеціалізованої команди + ICU доступу.
- НЕ пропускати baseline brain MRI — pre-existing CNS disease ризик fatal ICANS значно вищий (вищий в MCL ніж DLBCL).
- НЕ ігнорувати bridging therapy — TP53-mut або blastoid MCL прогресує fast в 3-4 wk manufacturing window.
- НЕ призначати при active uncontrolled infection — лімфодеплеція + CRS = high mortality.
- НЕ використовувати axi-cel замість brexu-cel — leukemic-phase MCL apheresis contamination проблематична без CD19-depletion process step.
- НЕ забути IVIG для довготривалої hypogammaglobulinemia (IgG <400 + recurrent infections).
Monitoring schedule
Графік моніторингу за фазами лікування
Стандартний план · MON-CLL-BTKI
| Фаза | Вікно | Тести | Контрольні точки |
|---|
| baseline | Within 2 weeks before start | TEST-CBC, TEST-CMP, TEST-LFT, TEST-LDH, TEST-B2-MICROGLOBULIN, TEST-FISH-PANEL, TEST-NGS-LYMPHOID-PANEL, TEST-IMMUNOGLOBULINS, TEST-HBV-SEROLOGY, TEST-HCV-ANTIBODY, TEST-HIV-SEROLOGY, TEST-CECT-CAP, TEST-ECHO | - Confirm CLL diagnosis: CD19+ CD5+ CD23+ flow on PB ≥5K monoclonal B-cells
- Risk stratification: del(17p), TP53, IGHV mutational status, karyotype
- iwCLL treatment indication documented (if asymptomatic — defer to surveillance)
- Cardiac baseline (atrial fibrillation history, hypertension control)
- HBV status + entecavir prophylaxis if HBsAg+ or anti-HBc+ (anti-CD20 in VenO regimen)
|
| on_treatment_btki | Monthly × 3 months, then every 3 months | TEST-CBC, TEST-CMP, TEST-LFT | - ALC trend (lymphocytosis early on BTKi is expected — not progression)
- Bleeding events; major bleed → hold BTKi
- AF symptoms → ECG; if AF → cardiology + anticoagulation strategy
|
| on_treatment_veno | Per CLL14 schedule during 12-month VenO course | TEST-CBC, TEST-CMP, TEST-LFT, TEST-URIC-ACID | - TLS labs (K+, phosphate, calcium, uric acid, creatinine) per ramp-up schedule
- ANC + platelets pre each obinutuzumab dose
- Infusion reactions to obinutuzumab (especially first dose)
|
| response_assessment | After cycle 6 (VenO) or every 6 months on BTKi | TEST-CBC, TEST-CECT-CAP, TEST-FLOW-CYTOMETRY | - iwCLL response criteria (CR, PR, PR-L on BTKi, SD, PD)
- MRD assessment by flow on PB at end of VenO 12-month course
|
| follow_up | Every 3-6 months after treatment / continuously on BTKi | TEST-CBC, TEST-CMP, TEST-LFT | - Surveillance for relapse (median PFS years for both regimens)
- Watch for Richter transformation (rapid LDH rise, new B-symptoms, isolated mass) — re-biopsy
- Second primary malignancy screening
|
Timeline
Хронологія лікування — derived from regimen + monitoring schedule
Стандартний план
Baseline
Within 2 weeks before start
Induction · Pirtobrutinib monotherapy continuous (BRUIN MCL schedule, post-cBTKi)
28-day cycles × Continuous
Response assessment
After cycle 6 (VenO) or every 6 months on BTKi
Follow-up
Every 3-6 months after treatment / continuously on BTKi
MDT brief
Питання для обговорення (3, 1 blocking)
BLOCKING OQ-CD20-CONFIRMATION
Чи підтверджено CD20+ статус гістологією (IHC)? Без CD20+ rituximab/obinutuzumab не показані.
Anti-CD20 терапія — основа для більшості ліній; відсутність експресії CD20 повністю змінює regimen.
→ pathologist
OQ-STAGING-COMPLETE
Чи виконано повне стадіювання (Lugano + PET/CT або CT)?
Прогноз і вибір треку залежать від stage та tumor burden.
→ radiologist
OQ-LDH-CURRENT
Який актуальний LDH? Маркер пухлинного навантаження і трансформації.
LDH входить у прогностичні індекси індолентних лімфом.
→ hematologist
MDT talk tree (4 steps)
| # | Owner | Topic | Action |
|---|
| 1 | pathologist | Pathology confirmation BLOCKING | Чи підтверджено CD20+ статус гістологією (IHC)? Без CD20+ rituximab/obinutuzumab не показані. |
| 2 | hematologist | Staging / disease burden | Який актуальний LDH? Маркер пухлинного навантаження і трансформації. |
| 3 | radiologist | Staging / disease burden | Чи виконано повне стадіювання (Lugano + PET/CT або CT)? |
| 4 | clinical_pharmacist | Specialist review | Хіміоімунотерапевтичний схема — drug-drug interactions, dose adjustments, premedication. |
Скіли (required) — обов'язкові віртуальні спеціалісти (1)
Скіли (recommended) — рекомендовані для розгляду (2)
- Клінічний фармацевт recommended
Хіміоімунотерапевтичний схема — drug-drug interactions, dose adjustments, premedication.
- Патолог (загальний) recommended
Підтвердження гістології лімфоми + оцінка ризику трансформації (DLBCL/Richter).
Owns: OQ-CD20-CONFIRMATION
Якість даних
Неповно для підписання MDT. Підписання MDT неповне, доки не усунені критичні прогалини клінічних даних.
- Покриття біомаркерів: 1/1 відомо (100%), 0 відсутньо, 0 прогалин default-треку
- Відсутні критичні: cd20_ihc_status, lugano_stage
- Відсутні рекомендовані: ldh_ratio_to_uln, fib4_index, pet_ct_date
- Неоцінені RedFlags: RF-MCL-BLASTOID-OR-TP53, RF-MCL-BLASTOID-VARIANT, RF-MCL-FRAILTY-AGE, RF-MCL-INFECTION-SCREENING, RF-MCL-ORGAN-DYSFUNCTION, RF-MCL-POST-BTKI-C481-ACTIONABLE, RF-MCL-TRANSFORMATION-PROGRESSION, RF-MIPI-HIGH, RF-MIPI-LOW
Відсутні дані для дії лікаря
| Пріоритет | Клінічний пункт | Власник | Чому важливо | Наступна дія | Блокує |
|---|
| КРИТИЧНО | Статус CD20 за ІГХ cd20_ihc_status
| pathologist | Підтверджує, що CD20-спрямована терапія біологічно обгрунтована. | Перевірити результат CD20 ІГХ, матеріал, метод і дату звіту. | - |
| КРИТИЧНО | Стадія Lugano lugano_stage
| radiologist | Визначає поширеність лімфоми та підтримує оцінку пухлинного навантаження і відповіді. | Задокументувати стадію Lugano за PET/CT або контрастним CT. | - |
| РЕКОМЕНДОВАНО | LDH відносно ВМН ldh_ratio_to_uln
| medical_oncologist | Потрібно для прогностичних індексів і прапорців агресивної біології. | Внести LDH разом із локальною верхньою межею норми. | - |
| РЕКОМЕНДОВАНО | Індекс фіброзу печінки FIB-4 fib4_index
| infectious_disease_hepatology | Скринінгує ризик фіброзу печінки перед гепатотоксичною терапією або координацією противірусного лікування. | Розрахувати FIB-4 за віком, AST, ALT і кількістю тромбоцитів. | - |
| РЕКОМЕНДОВАНО | Дата PET/CT pet_ct_date
| radiologist | Показує, чи базове стадіювання достатньо актуальне для планування лікування і подальшого порівняння відповіді. | Задокументувати дату базового PET/CT або пояснити альтернативний метод стадіювання. | - |
Технічні метадані MDT skills (3/16 активовано в цьому плані)
Усі зареєстровані віртуальні спеціалісти. ✓ — активовано для цього кейсу; ○ — не активовано (доступні для інших клінічних сценаріїв).
| Спеціаліст | skill_id | Версія | Last reviewed | Sign-offs | Domain |
|---|
| Спеціаліст з клітинної терапії (CAR-T) | cellular_therapy_specialist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | cellular_therapy |
| Клінічний фармацевт | clinical_pharmacist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | clinical_pharmacy |
| Гематолог / онкогематолог | hematologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | hematology_oncology |
| Гематопатолог (специфічно для лімфом / лейкозів / мієломи) | hematopathologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | hematopathology |
| Інфекціоніст / гепатолог | infectious_disease_hepatology | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | infectious_diseases |
| Медичний онколог (хіміотерапевт солідних пухлин) | medical_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | solid_oncology |
| Молекулярний генетик / молекулярний онколог | molecular_geneticist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | molecular_oncology |
| Паліативна допомога | palliative_care | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | palliative_care |
| Патолог (загальний) | pathologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | pathology |
| Сімейний лікар / терапевт | primary_care | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | primary_care |
| Психолог / онкопсихолог | psychologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | psychosocial |
| Радіотерапевт (променева терапія) | radiation_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | radiation_oncology |
| Лікар-радіолог | radiologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | diagnostic_imaging |
| Соціальний працівник / кейс-менеджер | social_worker_case_manager | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | psychosocial |
| Хірург-онколог | surgical_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | surgical_oncology |
| Спеціаліст з трансплантації (BMT) | transplant_specialist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | cellular_therapy |
Sources cited
- SRC-ESMO-LYMPHOMA-2025: Lymphomas: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up (2025)
- SRC-NCCN-BCELL-2025: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: B-Cell Lymphomas (v.2.2025)
- SRC-ZUMA-2-WANG-2020: KTE-X19 CAR T-Cell Therapy in Relapsed or Refractory Mantle-Cell Lymphoma (2020)
Експериментальні опції (клінічні дослідження)
Останнє оновлення: 2026-05-13 · ctgov.
Жодного активного трайла для цього сценарію в ctgov не знайдено.
Доступність опцій в Україні
Per-track UA registration · НСЗУ · cost · access pathway. Render-time metadata; engine selection не залежить від цих полів (CHARTER §8.3).
| Опція | Реєстрація UA | НСЗУ | Cost orientation | Access pathway |
|---|
| Стандартний план Pirtobrutinib monotherapy continuous (BRUIN MCL schedule, post-cBTKi) (REG-PIRTOBRUTINIB-MCL) 1/1 component drug(s) not registered in Ukraine +1 | ✗ не зареєстровано | ✗ out-of-pocket | ₴-? — verify pathway | not recorded |
| Агресивний план Brexucabtagene autoleucel (brexu-cel) CAR-T for r/r MCL — single infusion after lymphodepletion (ZUMA-2) (REG-CAR-T-BREXUCEL-MCL) 1/3 component drug(s) not registered in Ukraine +1 | ✗ не зареєстровано | ✗ out-of-pocket | ₴-? — verify pathway | not recorded |
Інформація про ціни — orientation. Перевіряти у конкретній аптеці / foundation / трайл-сайті. Status updated: 2026-05-13.