OpenOnco · Treatment Plan

План лікування — DIS-CLL

PLAN-BMA-IGHV_UNMUTATED_CLL-V1 · v1 · 2026-05-04

Patient

BMA-IGHV_UNMUTATED_CLL · Algorithm: ALGO-CLL-1L

Клінічна значущість мутацій (ESCAT)

Контекст для тумор-борду — інженер не використовує ці тіри для вибору треку

Біомаркер	Варіант	ESCAT	Доказова база	Клінічна дія	Препарати	Джерела
BIO-IGHV-MUTATIONAL-STATUS	IGHV-unmutated (≥98% homology to germline) — adverse risk; ~50-60% of CLL	IA	SRC-NCCN-BCELL-2025 SRC-ESMO-CLL-2024 SRC-MOZ-UA-CLL-2022 Evidence cited from clinical guidelines; per-source evidence levels not yet structured. See Phase-2-of-CIViC-pivot for re-cite roadmap.	IGHV mutational status is a fundamental CLL risk stratifier and treatment-selection biomarker per SRC-NCCN-BCELL-2025, SRC-ESMO-CLL-2024, SRC-MOZ-UA-CLL-2022. IGHV-unmutated CLL has shorter response to chemoimmunotherapy (CIT — FCR, BR) and is now a strong indication for continuous BTK inhibitor (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib) or fixed-duration venetoclax-obinutuzumab as 1L regardless of TP53 status. CLL14 (Fischer NEJM 2019 — venetoclax + obinutuzumab fixed-duration vs chlorambucil + obinutuzumab) and ECOG E1912 (Shanafelt NEJM 2019 — ibrutinib + rituximab vs FCR) are foundational trials that demonstrated CIT inferiority specifically in IGHV- unmutated subgroups. ESMO 2024 explicitly recommends against FCR/BR 1L in IGHV-unmutated patients.	ibrutinib continuous monotherapy (1L IGHV-unmutated per SRC-NCCN-BCELL-2025, SRC-ESMO-CLL-2024) acalabrutinib ± obinutuzumab (1L IGHV-unmutated per SRC-NCCN-BCELL-2025) zanubrutinib continuous monotherapy (1L IGHV-unmutated per SRC-NCCN-BCELL-2025) venetoclax + obinutuzumab fixed-duration 12 mo (1L IGHV-unmutated per SRC-NCCN-BCELL-2025, SRC-ESMO-CLL-2024)	SRC-NCCN-BCELL-2025 SRC-ESMO-CLL-2024 SRC-MOZ-UA-CLL-2022

Treatment options (3 tracks)

Стандартний план

★ DEFAULT

Indication

IND-CLL-1L-BTKI

Regimen

Acalabrutinib monotherapy (continuous, until progression or intolerance)

Препарати + НСЗУ

Акалабрутиніб (DRUG-ACALABRUTINIB) 100 mg · PO twice daily continuous · PO ⚠ НСЗУ — не для цього показання

Hard contraindications

CI-HBV-NO-PROPHYLAXIS

Reason

Engine default per algorithm ALGO-CLL-1L: {'step': 3, 'outcome': False, 'branch': {'result': 'IND-CLL-1L-BTKI'}, 'fired_red_flags': [], 'winner_red_flag': None}

Агресивний план

Indication

IND-CLL-1L-VENO

Regimen

Venetoclax + Obinutuzumab (VenO), 12 months fixed-duration (CLL14 schedule)

Препарати + НСЗУ

Обінутузумаб (DRUG-OBINUTUZUMAB) 100 mg cycle 1 day 1; 900 mg day 2; 1000 mg days 8 + 15; then 1000 mg day 1 of cycles 2-6 · IV monthly (28-day cycles), 6 cycles total · IV ✓ НСЗУ покриває
Венетоклакс (DRUG-VENETOCLAX) 5-week ramp starting cycle 1 day 22: 20 → 50 → 100 → 200 → 400 mg PO daily, then 400 mg daily continuous through cycle 12 · PO daily, total 12 months from start of ramp · PO ✓ НСЗУ покриває
Алопуринол (DRUG-ALLOPURINOL) 300 mg PO daily · Start 72h before venetoclax ramp; continue ≥1 week post highest dose · PO ⚠ НСЗУ — не для цього показання

Supportive care

SUP-TLS-PROPHYLAXIS, SUP-PJP-PROPHYLAXIS

Hard contraindications

CI-HBV-NO-PROPHYLAXIS

Reason

Alternative track presented for HCP consideration

Стандартний план

Indication

IND-CLL-1L-ZANUBRUTINIB

Regimen

Zanubrutinib monotherapy (continuous, ALPINE-style)

Препарати + НСЗУ

Занубрутиніб (DRUG-ZANUBRUTINIB) 160 mg PO twice daily OR 320 mg PO once daily · Continuous until progression or unacceptable toxicity · PO ⚠ НСЗУ — не для цього показання

Reason

Alternative track presented for HCP consideration

Pre-treatment investigations

Дослідження перед стартом терапії · критичні / стандарт / бажано · поєднані по треках

ID	Назва	Пріоритет	Категорія	Де замовити	Потрібно для
TEST-CBC	Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою	Критично	lab	—	усі треки
TEST-CECT-CAP	КТ органів грудної клітки/черевної порожнини/таза з внутрішньовенним контрастуванням	Критично	imaging	—	усі треки
TEST-CMP	Розширений біохімічний аналіз крові	Критично	lab	—	усі треки
TEST-FISH-PANEL	FISH-панель (специфічна для нозології)	Критично	genomic	CSD Lab ✓ (код TBC)	усі треки
TEST-HBV-SEROLOGY	Серологія HBV: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs	Критично	lab	—	усі треки
TEST-HCV-ANTIBODY	Антитіла до HCV	Критично	lab	—	усі треки
TEST-HIV-SEROLOGY	Серологія ВІЛ (антитіла HIV-1/2 + p24)	Критично	lab	—	усі треки
TEST-LDH	Лактатдегідрогеназа (ЛДГ)	Критично	lab	—	усі треки
TEST-LFT	Печінкові проби (АЛТ, АСТ, білірубін, ЛФ, ГГТП, альбумін)	Критично	lab	—	усі треки
TEST-B2-MICROGLOBULIN	Бета-2-мікроглобулін	Стандарт	lab	—	усі треки
TEST-ECHO	Ехокардіографія (ТТЕ) з оцінкою ФВ ЛШ	Стандарт	imaging	—	усі треки
TEST-IMMUNOGLOBULINS	Кількісні імуноглобуліни (IgG, IgA, IgM)	Стандарт	lab	—	усі треки
TEST-URIC-ACID	Сечова кислота сироватки	Стандарт	lab	—	aggressive
TEST-NGS-LYMPHOID-PANEL	NGS-панель лімфоїдних мутацій	Бажано	genomic	CSD Lab ✓ (код TBC)	усі треки

Red flags — PRO / CONTRA aggressive

PRO-AGGRESSIVE

Тригери що штовхають до агресивного треку

ХЛЛ з цитогенетикою високого ризику: мутація TP53 АБО del(17p) АБО IGHV-unmutated АБО комплексний каріотип (≥3 аномалії)RF-CLL-HIGH-RISK
ХЛЛ з del(17p) за FISH ТА/АБО TP53 мутацією за NGS — ~5-10% на діагнозі, до ~30-40% при р/р хворобі. Визначає chemoimmuno-рефрактерну підгрупу (FCR/BR протипоказані; хіміо ЗВ <2 роки). 1L звужується до двох таргетних маршрутів: безперервний BTKi (акалабрутиніб, занубрутиніб, ібрутиніб) АБО fixed-duration венетоклакс + обінутузумаб (CLL14, Fischer NEJM 2019; del(17p)/TP53-mut підгрупа мПФВ >5 років). NCCN/ESMO 2024 надають перевагу fixed-duration ven + obinutuzumab над безперервним BTKi для пацієнт-преференції та кардіо/кровотечного профілю; безперервний BTKi — при високому об'ємі хвороби або неможливості переносити TLS-профілактику ramp. RF-CLL-TP53-DELETION-ACTIONABLE

CONTRA-AGGRESSIVE

Жорсткі протипоказання до ескалації

Активний або латентний HBV без противірусної профілактики — абсолютне протипоказання до моноклональних антитіл, що вичерпують B-клітини або імуномодулюючих (anti-CD20, anti-CD30 ADC, anti-CD38)CI-HBV-NO-PROPHYLAXIS

Що НЕ робити

Прямі прохібітивні правила, кожне з обґрунтуванням у regimen / supportive care / contraindication

Стандартний план (IND-CLL-1L-BTKI)

Не призначати chemoimmuno (FCR / BR) при високоризиковій ХЛЛ — survival impact substantial.
Не починати ibrutinib замість acalabrutinib без обґрунтування — ELEVATE-RR показав кращу безпеку акалабрутинібу.
Не пропускати baseline ECG + кардіологічну оцінку при atrial fibrillation history або HTN.
Не комбінувати BTKi із warfarin без strict monitoring — ризик кровотечі.
Не лікувати asymptomatic CLL без iwCLL індикації — surveillance є стандартом.

Агресивний план (IND-CLL-1L-VENO)

НЕ skip-ити venetoclax 5-week ramp-up — летальний TLS зафіксовано.
НЕ призначати при concomitant strong CYP3A4 inhibitor під час ramp-up — летальне підвищення концентрації.
НЕ починати без HBV скринінгу + entecavir prophylaxis при HBsAg+ або anti-HBc+ (anti-CD20 reactivation).
НЕ пропускати TLS prophylaxis (allopurinol + hydration) — особливо при ALC >25K або bulky disease.
НЕ робити ramp-up на amбулаторного пацієнта при high-burden disease — потрібна госпіталізація з q6-8h labs.
НЕ забути PJP prophylaxis на тривалу терапію obinutuzumab.

Стандартний план (IND-CLL-1L-ZANUBRUTINIB)

Не призначати ibrutinib замість zanubrutinib без обґрунтування — ALPINE / ELEVATE-RR показали кращу безпеку 2nd-gen BTKis.
Не пропускати baseline ECG + кардіологічну оцінку при atrial fibrillation history або HTN.
Не комбінувати з warfarin без strict monitoring — ризик кровотечі (хоча lower than ibrutinib).
Не лікувати asymptomatic CLL без iwCLL індикації — surveillance є стандартом.
Не призначати chemoimmuno (FCR / BR) при TP53-mut або del(17p) — survival impact substantial; BTKi is mandatory.
Не пропускати hold ≥3-7 days pre-major surgery — bleeding risk.
НЕ підтверджувати план без funding pathway — zanubrutinib НЕ реімбурсується НСЗУ; ibrutinib (reimbursed) є fallback.

Monitoring schedule

Графік моніторингу за фазами лікування

Стандартний план · MON-CLL-BTKI

Фаза	Вікно	Тести	Контрольні точки
baseline	Within 2 weeks before start	TEST-CBC, TEST-CMP, TEST-LFT, TEST-LDH, TEST-B2-MICROGLOBULIN, TEST-FISH-PANEL, TEST-NGS-LYMPHOID-PANEL, TEST-IMMUNOGLOBULINS, TEST-HBV-SEROLOGY, TEST-HCV-ANTIBODY, TEST-HIV-SEROLOGY, TEST-CECT-CAP, TEST-ECHO	Confirm CLL diagnosis: CD19+ CD5+ CD23+ flow on PB ≥5K monoclonal B-cells Risk stratification: del(17p), TP53, IGHV mutational status, karyotype iwCLL treatment indication documented (if asymptomatic — defer to surveillance) Cardiac baseline (atrial fibrillation history, hypertension control) HBV status + entecavir prophylaxis if HBsAg+ or anti-HBc+ (anti-CD20 in VenO regimen)
on_treatment_btki	Monthly × 3 months, then every 3 months	TEST-CBC, TEST-CMP, TEST-LFT	ALC trend (lymphocytosis early on BTKi is expected — not progression) Bleeding events; major bleed → hold BTKi AF symptoms → ECG; if AF → cardiology + anticoagulation strategy
on_treatment_veno	Per CLL14 schedule during 12-month VenO course	TEST-CBC, TEST-CMP, TEST-LFT, TEST-URIC-ACID	TLS labs (K+, phosphate, calcium, uric acid, creatinine) per ramp-up schedule ANC + platelets pre each obinutuzumab dose Infusion reactions to obinutuzumab (especially first dose)
response_assessment	After cycle 6 (VenO) or every 6 months on BTKi	TEST-CBC, TEST-CECT-CAP, TEST-FLOW-CYTOMETRY	iwCLL response criteria (CR, PR, PR-L on BTKi, SD, PD) MRD assessment by flow on PB at end of VenO 12-month course
follow_up	Every 3-6 months after treatment / continuously on BTKi	TEST-CBC, TEST-CMP, TEST-LFT	Surveillance for relapse (median PFS years for both regimens) Watch for Richter transformation (rapid LDH rise, new B-symptoms, isolated mass) — re-biopsy Second primary malignancy screening

Timeline

Хронологія лікування — derived from regimen + monitoring schedule

Стандартний план

Baseline

Within 2 weeks before start

Induction · Acalabrutinib monotherapy (con

28-day cycles × Continuous until progression or intolerance

Response assessment

After cycle 6 (VenO) or every 6 months on BTKi

Follow-up

Every 3-6 months after treatment / continuously on BTKi

Агресивний план

Baseline

Within 2 weeks before start

Induction · Venetoclax + Obinutuzumab (Ven

28-day cycles × 6 obinutuzumab + 12 months total venetoclax

Response assessment

After cycle 6 (VenO) or every 6 months on BTKi

Follow-up

Every 3-6 months after treatment / continuously on BTKi

Стандартний план

Baseline

Within 2 weeks before start

Induction · Zanubrutinib monotherapy (cont

28-day cycles × Continuous

Response assessment

After cycle 6 (VenO) or every 6 months on BTKi

Follow-up

Every 3-6 months after treatment / continuously on BTKi

MDT brief

Скіли (recommended) — рекомендовані для розгляду (2)

Клінічний фармацевт recommended
Хіміоімунотерапевтичний схема — drug-drug interactions, dose adjustments, premedication.
skill: clinical_pharmacistv0.1.0reviewed 2026-04-25STUBsign-offs: 0lead: TBD
Молекулярний генетик / молекулярний онколог recommended
Indication посилається на actionable геномний біомаркер — потрібна інтерпретація мутації / target / actionability.
skill: molecular_geneticistv0.1.0reviewed 2026-04-25STUBsign-offs: 0lead: TBD

Open questions (1, 0 blocking)

OQ-LDH-CURRENT
Який актуальний LDH? Маркер пухлинного навантаження і трансформації.
LDH входить у прогностичні індекси індолентних лімфом.
→ hematologist

Data quality

Unevaluated RedFlags: RF-BINET-A, RF-BINET-B-C, RF-CLL-FRAILTY-AGE, RF-CLL-HIGH-RISK, RF-CLL-INFECTION-SCREENING, RF-CLL-ORGAN-DYSFUNCTION, RF-CLL-POST-BTKI-C481-ACTIONABLE, RF-CLL-TP53-DELETION-ACTIONABLE, RF-CLL-TRANSFORMATION-PROGRESSION, RF-CLL-VEN-RESISTANT-ACTIONABLE, RF-RAI-HIGH, RF-RAI-LOW, RF-RICHTER-TRANSFORMATION

Skill catalog (2/16 активовано в цьому плані)

Усі зареєстровані віртуальні спеціалісти. ✓ — активовано для цього кейсу; ○ — не активовано (доступні для інших клінічних сценаріїв).

Спеціаліст	skill_id	Версія	Last reviewed	Domain
Спеціаліст з клітинної терапії (CAR-T)	`cellular_therapy_specialist`	v0.1.0	2026-04-25	cellular_therapy
Клінічний фармацевт	`clinical_pharmacist`	v0.1.0	2026-04-25	clinical_pharmacy
Гематолог / онкогематолог	`hematologist`	v0.1.0	2026-04-25	hematology_oncology
Гематопатолог (специфічно для лімфом / лейкозів / мієломи)	`hematopathologist`	v0.1.0	2026-04-25	hematopathology
Інфекціоніст / гепатолог	`infectious_disease_hepatology`	v0.1.0	2026-04-25	infectious_diseases
Медичний онколог (хіміотерапевт солідних пухлин)	`medical_oncologist`	v0.1.0	2026-04-25	solid_oncology
Молекулярний генетик / молекулярний онколог	`molecular_geneticist`	v0.1.0	2026-04-25	molecular_oncology
Паліативна допомога	`palliative_care`	v0.1.0	2026-04-25	palliative_care
Патолог (загальний)	`pathologist`	v0.1.0	2026-04-25	pathology
Сімейний лікар / терапевт	`primary_care`	v0.1.0	2026-04-25	primary_care
Психолог / онкопсихолог	`psychologist`	v0.1.0	2026-04-25	psychosocial
Радіотерапевт (променева терапія)	`radiation_oncologist`	v0.1.0	2026-04-25	radiation_oncology
Лікар-радіолог	`radiologist`	v0.1.0	2026-04-25	diagnostic_imaging
Соціальний працівник / кейс-менеджер	`social_worker_case_manager`	v0.1.0	2026-04-25	psychosocial
Хірург-онколог	`surgical_oncologist`	v0.1.0	2026-04-25	surgical_oncology
Спеціаліст з трансплантації (BMT)	`transplant_specialist`	v0.1.0	2026-04-25	cellular_therapy

Sources cited

SRC-CLL14-FISCHER-2019: Venetoclax and Obinutuzumab in Patients with CLL and Coexisting Conditions (2019)
SRC-ELEVATE-TN-SHARMAN-2020: Acalabrutinib with or without obinutuzumab versus chlorambucil and obinutuzumab for treatment-naive chronic lymphocytic leukaemia (ELEVATE-TN) (2020)
SRC-ESMO-CLL-2024: ESMO Clinical Practice Guideline on Chronic Lymphocytic Leukaemia (2024)
SRC-NCCN-BCELL-2025: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: B-Cell Lymphomas (v.2.2025)

Експериментальні опції (клінічні дослідження)

Останнє оновлення: 2026-05-04 · ctgov.

Жодного активного трайла для цього сценарію в ctgov не знайдено.

Доступність опцій в Україні

Per-track UA registration · НСЗУ · cost · access pathway. Render-time metadata; engine selection не залежить від цих полів (CHARTER §8.3).

Опція	Реєстрація UA	НСЗУ	Cost orientation	Access pathway
Стандартний план Acalabrutinib monotherapy (continuous, until progression or intolerance) (REG-ACALABRUTINIB-CONTINUOUS)	✓ зареєстровано	✓ покривається	₴-? — verify pathway	НСЗУ formulary
Агресивний план Venetoclax + Obinutuzumab (VenO), 12 months fixed-duration (CLL14 schedule) (REG-VENETOCLAX-OBINUTUZUMAB)	✓ зареєстровано	✓ покривається	₴-? — verify pathway	НСЗУ formulary
Стандартний план Zanubrutinib monotherapy (continuous, ALPINE-style) (REG-ZANUBRUTINIB-CONTINUOUS)	✓ зареєстровано	✓ покривається	₴-? — verify pathway	НСЗУ formulary

Інформація про ціни — orientation. Перевіряти у конкретній аптеці / foundation / трайл-сайті. Status updated: 2026-05-04.

plan_id: PLAN-BMA-IGHV_UNMUTATED_CLL-V1 | version: 1 | generated: 2026-05-04T14:13:15.662836+00:00

Per FDA non-device CDS positioning (CHARTER §15): Outpatient oncology treatment planning to support tumor-board discussion. Not a medical device; not for autonomous clinical decision-making.

Per FDA non-device CDS positioning (CHARTER §15): Both treatment options below are presented for review. The engine's selection of a 'recommended' default does not constitute a clinical decision. Final treatment selection requires HCP judgment incorporating information not available to the system.

Цей документ — інформаційний ресурс для підтримки обговорення в тумор-борді (per CHARTER §11). Не система, що приймає клінічні рішення. Усі рекомендації потребують перевірки лікуючим лікарем.