Синтетичний навчальний приклад. Не займайтеся самолікуванням: кваліфікований лікар має перевірити джерела, дані пацієнта, протипоказання та фінальний план.
Пацієнт
VERIFIED-ESOPHAGEAL-L2-ESOPH_METASTATIC_2L_HER2_POSIT · Algorithm: ALGO-ESOPH-2L
Клінічна значущість мутацій (ESCAT)
Контекст для тумор-борду — інженер не використовує ці тіри для вибору треку
| Біомаркер | Варіант | ESCAT | Доказова база | Клінічна дія | Препарати | Джерела |
|---|
| ESCAT: потрібен клінічний переглядBIO-HER2-SOLID | amplification / overexpression — IHC 3+ or (IHC 2+ + ISH amplified) using gastric Hofmann 2008 criteria; ~10-30% of esophageal/GEJ adenocarcinoma | IA | - SRC-NCCN-ESOPHAGEAL-2025
- SRC-ESMO-ESOPHAGEAL-2024
Evidence cited from clinical guidelines; per-source evidence levels not yet structured. See Phase-2-of-CIViC-pivot for re-cite roadmap. | HER2-positive esophageal/GEJ adenocarcinoma scored by gastric criteria: trastuzumab + chemotherapy is preferred 1L (cross-referenced from ToGA / KEYNOTE-811) per SRC-NCCN-ESOPHAGEAL-2025, SRC-ESMO-ESOPHAGEAL-2024. Pembrolizumab + trastuzumab + fluoropyrimidine/platinum is FDA-approved for HER2+ PD-L1 CPS≥1 metastatic GEJ adenocarcinoma (KEYNOTE-811). Trastuzumab deruxtecan is FDA-approved 2L+ for HER2-positive advanced gastric/GEJ adenocarcinoma (DESTINY-Gastric01 includes Siewert types). Squamous-cell esophageal carcinoma is HER2-negative as a rule and is not in scope for HER2-directed therapy. | trastuzumab + fluoropyrimidine + platinum (1L per SRC-NCCN-ESOPHAGEAL-2025, SRC-ESMO-ESOPHAGEAL-2024)
pembrolizumab + trastuzumab + fluoropyrimidine + platinum (1L HER2+ PD-L1 CPS≥1 GEJ adenocarcinoma per SRC-NCCN-ESOPHAGEAL-2025)
trastuzumab deruxtecan (2L+ per SRC-NCCN-ESOPHAGEAL-2025) | - SRC-NCCN-ESOPHAGEAL-2025
- SRC-ESMO-ESOPHAGEAL-2024
|
Primary current-line option
- Indication
- IND-ESOPH-METASTATIC-2L-HER2-POSITIVE-T-DXD
- Regimen
- Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) — 2L+ HER2+ gastric (DESTINY-Gastric01)
- Препарати + НСЗУ
- Трастузумаб дерукстекан (DRUG-TRASTUZUMAB-DERUXTECAN) 6.4 mg/kg · IV q3 weeks until progression / unacceptable toxicity · IV ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- Reason
- Primary current-line option selected by ALGO-ESOPH-2L at step 10.
Other current-line alternatives (2 tracks)
Same treatment line; review when biomarker, access, contraindication, or patient-context assumptions change.
- Indication
- IND-ESOPH-METASTATIC-2L-NIVO-SQUAMOUS
- Regimen
- Nivolumab monotherapy — 2L esophageal squamous (ATTRACTION-3)
- Препарати + НСЗУ
- Ніволумаб (DRUG-NIVOLUMAB) 240 mg IV q2w (alternatively 480 mg IV q4w) · IV until progression / unacceptable toxicity / max 2 years · IV ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- Hard contraindications
- CI-PEMBROLIZUMAB-AUTOIMMUNE
- Reason
- Current-line alternative presented for HCP consideration
- Indication
- IND-ESOPH-METASTATIC-2L-PEMBRO-CPS10
- Regimen
- Pembrolizumab monotherapy — 2L esophageal PD-L1 CPS ≥10 (KEYNOTE-181)
- Препарати + НСЗУ
- Пембролізумаб (DRUG-PEMBROLIZUMAB) 200 mg IV q3w OR 400 mg IV q6w · IV until progression / unacceptable toxicity / max 35 cycles (~2 years) · IV ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- Hard contraindications
- CI-PEMBROLIZUMAB-AUTOIMMUNE
- Reason
- Current-line alternative presented for HCP consideration
Pre-treatment investigations
Дослідження перед стартом терапії · критичні / стандарт / бажано · поєднані по треках
| ID | Назва | Пріоритет | Категорія | Де замовити | Потрібно для |
|---|
| TEST-CBC | Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-CMP | Розширений біохімічний аналіз крові | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-CT-CHEST-ABDOMEN-PELVIS | КТ грудна клітка + черевна порожнина + малий таз з контрастом | Критично | imaging | — | усі треки |
| TEST-HER2-IHC-FISH | HER2 ІГХ + рефлексна FISH на пухлині | Критично | — | CSD Lab ✓ (код TBC) | aggressive |
| TEST-ECHO | Ехокардіографія (ТТЕ) з оцінкою ФВ ЛШ | Стандарт | imaging | — | aggressive |
Red flags — PRO / CONTRA aggressive
PRO-AGGRESSIVE
Тригери що штовхають до агресивного треку
- Пацієнт із активним або недостатньо контрольованим передіснуючим аутоімунним чи запальним захворюванням (саркоїдоз, ревматоїдний артрит, ЗЗК, ВКВ, аутоімунний гепатит, запальна міопатія, міастенія гравіс та ін.) розглядається для терапії інгібіторами імунних контрольних точок (ІКТ) — підвищений ризик загострення імуноопосередкованих небажаних явищ (irAE) або de-novo gr 3-4 irAE. Потребує консультації профільного спеціаліста (ревматологія / пульмонологія / гастроентерологія) перед початком лікування; перевага надається схемам лікування з нижчим irAE-тягарем за наявності альтернатив (пембролізумаб моно > іпілімумаб+нівол умаб).
Передіснуюче аутоімунне захворювання присутнє у ~10-15% пацієнтів, що відповідають критеріям для ІКТ-терапії; ця категорія історично виключалась із ключових РКД. Реальні дані (Abdel-Wahab 2018, 3557 пацієнтів) показують: 55% мали…
RF-ACTIVE-AUTOIMMUNE-DISEASE-ICI-RISKSRC-SITC-ICI-IRAEMANAGEMENT-2021SRC-ESMO-ICI-TOXICITY-2022 - Профіль frailty при esophageal: ECOG ≥3, АБО (≥75 + Charlson ≥3), АБО (≥70 + альбумін <3.0 + ≥10% втрата ваги + саркопенія). Definitive RT-only (паліативно), BSC + стент + нутриція.
рак стравоходу disproportionately affects older patients; pre-CROSS nutrition optimization (PEG/J-tube) часто обов'язковий. Frail літнього віку: hypofractionated RT 30-40 Gy паліативний + stenting for dysphagia control.
RF-ESOPH-FRAILTY-AGESRC-NCCN-ESOPHAGEAL-2025SRC-ESMO-ESOPHAGEAL-2024 - Тяжка дисфагія з втратою ваги / аспірацією при стравохідному раку. Потребує термінової паліативної інтервенції (стент / ділатація / G-tube) ДО системної / RT-терапії.
Self-expandable esophageal stent OR endoscopic dilation OR PEG/J-tube for nutritional support. Tracheoesophageal fistula precludes RT (погіршує fistula) — covered stent + chemo only. Severe weight loss pre-CROSS predicts poor tolerance —…
RF-ESOPH-SEVERE-DYSPHAGIA-ASPIRATIONSRC-NCCN-ESOPHAGEAL-2025SRC-ESMO-ESOPHAGEAL-2024 - Збережений функціональний стан (ECOG 0-1): пацієнт повністю активний або обмежений у фізично напружених активностях, але амбулаторний і здатен виконувати легку роботу. Кандидат на повнодозову хіміотерапію та інтенсивні схеми лікування (CHOEP, BEACOPP-escalated, HD-MTX, ASCT консолідація, CAR-T).
Pan-disease eligibility gate. ECOG 0-1 — канонічний вхідний критерій для інтенсифікованих схем лікування у DLBCL (CHOEP-21 при віці ≤60 з підвищеним LDH за German High-Grade NHL Study Group), Hodgkin (BEACOPP-escalated), Burkitt…
RF-FITNESS-ECOG-FITSRC-NCCN-BCELL-2025SRC-ESMO-DLBCL-2024
CONTRA-AGGRESSIVE
Жорсткі протипоказання до ескалації
- Пембролізумаб (і інші анти-PD-1/PD-L1) посилюють Т-клітинну активність; при активному аутоімунному захворюванні або після ТО — ризик важких органних flare-ів та відторгнення трансплантата.
CI-PEMBROLIZUMAB-AUTOIMMUNE
Що НЕ робити
Прямі прохібітивні правила, кожне з обґрунтуванням у regimen / supportive care / contraindication
Агресивний план (IND-ESOPH-METASTATIC-2L-HER2-POSITIVE-T-DXD)
- НЕ застосовувати при плоскоклітинному раку стравоходу — DG-01/04 та ToGA не включали ESCC, HER2-ампліфікація рідкісна.
- НЕ ігнорувати baseline + серійний HRCT — ILD ~13.9% (DG-04), переважно G1-2, але ~1% історично летальний.
- НЕ продовжувати при підозрі на пневмоніт — негайний hold + пульмонолог + кортикостероїди.
- НЕ призначати без HER2 reconfirmation на свіжій біопсії за можливістю — HER2-loss після 1L поширений (~30%).
- НЕ призначати при baseline LVEF <50% — кардіотоксичність трастузумаб-базованих кон'югатів.
- НЕ пропускати profilactic high-emetogenic антиеметики — T-DXd HEC.
- НЕ підтверджувати план без верифікованого funding pathway — NSZU 2026 НЕ покриває T-DXd для шлункового/стравохідного показання.
Стандартний план (IND-ESOPH-METASTATIC-2L-NIVO-SQUAMOUS)
- НЕ призначати при активному autoimmune disease (lupus, IBD, untreated thyroiditis G3+) — irAE неконтрольовано прогресуватиме.
- НЕ продовжувати через Grade ≥3 irAE без permanent discontinuation consideration.
- НЕ ігнорувати ICI-pneumonitis при появі задишки / кашлю — HRCT + кортикостероїди.
- НЕ використовувати при ECOG ≥3 — користь ICI в frail population не встановлена; розглянути best-supportive-care.
- НЕ використовувати після 1L ICI-exposure — нема даних на reuse; розглянути cytotoxic alternative.
- НЕ підтверджувати план без верифікованого funding pathway — NSZU 2026 НЕ покриває nivolumab для стравоходу.
Агресивний план (IND-ESOPH-METASTATIC-2L-PEMBRO-CPS10)
- НЕ призначати без PD-L1 CPS testing — ефективність обмежена CPS ≥10 субгрупою.
- НЕ призначати при активному autoimmune disease — irAE прогресуватиме.
- НЕ продовжувати через Grade ≥3 irAE без permanent discontinuation consideration.
- НЕ використовувати при ECOG ≥3 — користь ICI в frail population не встановлена.
- НЕ використовувати після 1L ICI-exposure (KEYNOTE-590) — нема даних на reuse.
- НЕ підтверджувати план без верифікованого funding pathway — NSZU 2026 НЕ покриває pembrolizumab для стравоходу.
Хронологія
Хронологія лікування — виведено зі схеми та графіка моніторингу
Агресивний план
Індукція · Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) — 2L+ HER2+ gastric (DESTINY-Gastric01)
21-денні цикли × Until progression or unacceptable toxicity
Стандартний план
Індукція · Nivolumab monotherapy — 2L esophageal squamous (ATTRACTION-3)
14-денні цикли × Until progression / unacceptable toxicity / max 2 years
Агресивний план
Індукція · Pembrolizumab monotherapy — 2L esophageal PD-L1 CPS ≥10 (KEYNOTE-181)
21-денні цикли × Until progression / unacceptable toxicity / max 35 cycles
MDT brief
Питання для обговорення (2, 0 blocking)
OQ-LDH-CURRENT
Який актуальний LDH? Маркер пухлинного навантаження і трансформації.
LDH входить у прогностичні індекси індолентних лімфом.
→ hematologist
OQ-BIOMARKER-PDL1-CPS
What is the status of PD-L1 Combined Positive Score (CPS) (BIO-PDL1-CPS)? It is required by track(s): IND-ESOPH-METASTATIC-2L-PEMBRO-CPS10. Expected value: CPS ≥10 (22C3 assay).
A treatment-track biomarker requirement is missing from the patient profile; the MDT should verify the test result, method, specimen, and date before relying on this option.
→ pathologist
MDT talk tree (3 steps)
| # | Owner | Topic | Action |
|---|
| 1 | hematologist | Staging / disease burden | Який актуальний LDH? Маркер пухлинного навантаження і трансформації. |
| 2 | pathologist | Biomarker status | What is the status of PD-L1 Combined Positive Score (CPS) (BIO-PDL1-CPS)? It is required by track(s): IND-ESOPH-METASTATIC-2L-PEMBRO-CPS10. Expected value: CPS ≥10 (22C3 assay). |
| 3 | clinical_pharmacist | Specialist review | Хіміоімунотерапевтичний схема — drug-drug interactions, dose adjustments, premedication. |
Скіли (recommended) — рекомендовані для розгляду (1)
Якість даних
Можна використовувати з застереженнями. Критичних прогалин default-треку не знайдено, але MDT має переглянути наведені застереження перед фінальним підписанням.
- Покриття біомаркерів: 1/2 відомо (50%), 1 відсутньо, 0 прогалин default-треку
- Неоцінені RedFlags: RF-ACHALASIA-ESOPHAGEAL-PREVENTION, RF-ACTIVE-AUTOIMMUNE-DISEASE-ICI-RISK, RF-BARRETTS-ESOPHAGUS-PREVENTION, RF-ESOPH-FRAILTY-AGE, RF-ESOPH-HIGH-RISK-BIOLOGY, RF-ESOPH-INFECTION-SCREENING, RF-ESOPH-SEVERE-DYSPHAGIA-ASPIRATION, RF-ESOPH-TRANSFORMATION-PROGRESSION, RF-ESOPHAGEAL-POST-CROSS-NON-PCR, RF-LIFESTYLE-ALCOHOL-CANCER-PREVENTION, RF-LIFESTYLE-HOT-BEVERAGES-PREVENTION, RF-LIFESTYLE-HOT-MATE-ESOPHAGEAL-PREVENTION, RF-LIFESTYLE-OBESITY-CANCER-PREVENTION, RF-LIFESTYLE-SMOKELESS-TOBACCO-PREVENTION, RF-OLIGOMET-DEFINITION
| Відсутній біомаркер | Назва | Власник MDT | Default-трек | Потрібно для | Наступна дія |
|---|
BIO-PDL1-CPS | PD-L1 Combined Positive Score (CPS) | pathologist | ні | IND-ESOPH-METASTATIC-2L-PEMBRO-CPS10 | Перевірити результат, метод, матеріал і дату звіту перед підписанням. Очікуване значення/умова: CPS ≥10 (22C3 assay) |
Технічні метадані MDT skills (1/16 активовано в цьому плані)
Усі зареєстровані віртуальні спеціалісти. ✓ — активовано для цього кейсу; ○ — не активовано (доступні для інших клінічних сценаріїв).
| Спеціаліст | skill_id | Версія | Last reviewed | Sign-offs | Domain |
|---|
| Спеціаліст з клітинної терапії (CAR-T) | cellular_therapy_specialist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | cellular_therapy |
| Клінічний фармацевт | clinical_pharmacist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | clinical_pharmacy |
| Гематолог / онкогематолог | hematologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | hematology_oncology |
| Гематопатолог (специфічно для лімфом / лейкозів / мієломи) | hematopathologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | hematopathology |
| Інфекціоніст / гепатолог | infectious_disease_hepatology | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | infectious_diseases |
| Медичний онколог (хіміотерапевт солідних пухлин) | medical_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | solid_oncology |
| Молекулярний генетик / молекулярний онколог | molecular_geneticist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | molecular_oncology |
| Паліативна допомога | palliative_care | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | palliative_care |
| Патолог (загальний) | pathologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | pathology |
| Сімейний лікар / терапевт | primary_care | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | primary_care |
| Психолог / онкопсихолог | psychologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | psychosocial |
| Радіотерапевт (променева терапія) | radiation_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | radiation_oncology |
| Лікар-радіолог | radiologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | diagnostic_imaging |
| Соціальний працівник / кейс-менеджер | social_worker_case_manager | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | psychosocial |
| Хірург-онколог | surgical_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | surgical_oncology |
| Спеціаліст з трансплантації (BMT) | transplant_specialist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | cellular_therapy |
Sources cited
- SRC-DESTINY-GASTRIC01-SHITARA-2020: Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Positive Gastric Cancer (2020)
- SRC-DESTINY-GASTRIC04-SHITARA-2025: Trastuzumab Deruxtecan or Ramucirumab plus Paclitaxel in Gastric Cancer (2025)
- SRC-ESMO-ESOPHAGEAL-2024: ESMO Esophageal Cancer (2024)
- SRC-NCCN-ESOPHAGEAL-2025: NCCN Esophageal and EGJ Cancers (v.3.2025)
Експериментальні опції (клінічні дослідження)
Останнє оновлення: 2026-09-09 · ctgov.
Жодного активного трайла для цього сценарію в ctgov не знайдено.
Доступність опцій в Україні
Per-track UA registration · НСЗУ · cost · access pathway. Render-time metadata; engine selection не залежить від цих полів (CHARTER §8.3).
| Опція | Реєстрація UA | НСЗУ | Cost orientation | Access pathway |
|---|
| Агресивний план Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) — 2L+ HER2+ gastric (DESTINY-Gastric01) (REG-TDXD-GASTRIC) | ✓ зареєстровано | ✓ покривається | ₴-? — verify pathway | НСЗУ formulary |
| Стандартний план Nivolumab monotherapy — 2L esophageal squamous (ATTRACTION-3) (REG-NIVO-MONO-ESOPH-2L) | ✓ зареєстровано | ✓ покривається | ₴-? — verify pathway | НСЗУ formulary |
| Агресивний план Pembrolizumab monotherapy — 2L esophageal PD-L1 CPS ≥10 (KEYNOTE-181) (REG-PEMBRO-MONO-ESOPH-2L) | ✓ зареєстровано | ✓ покривається | ₴-? — verify pathway | НСЗУ formulary |
Інформація про ціни — orientation. Перевіряти у конкретній аптеці / foundation / трайл-сайті. Status updated: 2026-09-09.