Пацієнт
VAR-CLL-ORGAN · Algorithm: ALGO-CLL-1L
Клінічна значущість мутацій (ESCAT)
Контекст для тумор-борду — інженер не використовує ці тіри для вибору треку
| Біомаркер | Варіант | ESCAT | Доказова база | Клінічна дія | Препарати | Джерела |
|---|
| Не знайдено клінічно значущих варіантів у цьому профілі. |
| Біомаркер | Статус |
|---|
| BIO-CD5-IHC | BIO-визначення є в KB; ESCAT BMA-запис відсутній — уточніть у лікаря |
| BIO-CD23-IHC | BIO-визначення є в KB; ESCAT BMA-запис відсутній — уточніть у лікаря |
| BIO-NOTCH1-MUTATION | BIO-визначення є в KB; ESCAT BMA-запис відсутній — уточніть у лікаря |
Primary current-line option
Стандартний план
★ DEFAULT- Indication
- IND-CLL-1L-BTKI
- Regimen
- Acalabrutinib monotherapy (continuous, until progression or intolerance)
- Препарати + НСЗУ
- Акалабрутиніб (DRUG-ACALABRUTINIB) 100 mg · PO twice daily continuous · PO ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- Hard contraindications
- CI-HBV-NO-PROPHYLAXIS
- Reason
- Primary current-line option selected by ALGO-CLL-1L at step 3.
Other current-line alternatives (3 tracks)
Same treatment line; review when biomarker, access, contraindication, or patient-context assumptions change.
- Indication
- IND-CLL-1L-VENO
- Regimen
- Venetoclax + Obinutuzumab (VenO), 12 months fixed-duration (CLL14 schedule)
- Препарати + НСЗУ
- Обінутузумаб (DRUG-OBINUTUZUMAB) 100 mg cycle 1 day 1; 900 mg day 2; 1000 mg days 8 + 15; then 1000 mg day 1 of cycles 2-6 · IV monthly (28-day cycles), 6 cycles total · IV ✓ НСЗУ покриває
- Венетоклакс (DRUG-VENETOCLAX) 5-week ramp starting cycle 1 day 22: 20 → 50 → 100 → 200 → 400 mg PO daily, then 400 mg daily continuous through cycle 12
· PO daily, total 12 months from start of ramp · PO ✓ НСЗУ покриває
- Алопуринол (DRUG-ALLOPURINOL) 300 mg PO daily · Start 72h before venetoclax ramp; continue ≥1 week post highest dose · PO ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- Supportive care
- SUP-TLS-PROPHYLAXIS, SUP-PJP-PROPHYLAXIS
- Hard contraindications
- CI-HBV-NO-PROPHYLAXIS
- Reason
- Current-line alternative presented for HCP consideration
- Indication
- IND-CLL-1L-ZANUBRUTINIB
- Regimen
- Zanubrutinib monotherapy (continuous, ALPINE-style)
- Препарати + НСЗУ
- Занубрутиніб (DRUG-ZANUBRUTINIB) 160 mg PO twice daily OR 320 mg PO once daily · Continuous until progression or unacceptable toxicity · PO ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- Reason
- Current-line alternative presented for HCP consideration
- Indication
- IND-CLL-1L-AVO
- Regimen
- Acalabrutinib + Venetoclax + Obinutuzumab (AVO), fixed-duration 14 cycles (AMPLIFY)
- Препарати + НСЗУ
- Акалабрутиніб (DRUG-ACALABRUTINIB) 100 mg PO BID · Continuous twice daily, cycles 1-14 (entire duration) · PO ⚠ НСЗУ — не для цього показання
- Венетоклакс (DRUG-VENETOCLAX) 5-week ramp-up starting cycle 3 day 1: week 1 20 mg → week 2 50 mg → week 3 100 mg → week 4 200 mg → week 5 400 mg; then 400 mg QD maintenance through cycle 14
· PO daily, cycles 3-14 (ramp begins cycle 3 day 1) · PO ✓ НСЗУ покриває
- Обінутузумаб (DRUG-OBINUTUZUMAB) Cycle 2 day 1: 100 mg IV; cycle 2 day 2: 900 mg IV; cycle 2 days 8+15: 1000 mg IV; cycles 3-7 day 1: 1000 mg IV
· IV monthly (28-day cycles), cycles 2-7 (6 cycles total) · IV ✓ НСЗУ покриває
- Supportive care
- SUP-TLS-PROPHYLAXIS, SUP-PJP-PROPHYLAXIS
- Hard contraindications
- CI-HBV-NO-PROPHYLAXIS
- Reason
- Current-line alternative presented for HCP consideration
Pre-treatment investigations
Дослідження перед стартом терапії · критичні / стандарт / бажано · поєднані по треках
| ID | Назва | Пріоритет | Категорія | Де замовити | Потрібно для |
|---|
| TEST-CBC | Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-CECT-CAP | КТ органів грудної клітки/черевної порожнини/таза з внутрішньовенним контрастуванням | Критично | imaging | — | усі треки |
| TEST-CMP | Розширений біохімічний аналіз крові | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-FISH-PANEL | FISH-панель (специфічна для нозології) | Критично | genomic | CSD Lab ✓ (код TBC) | усі треки |
| TEST-HBV-SEROLOGY | Серологія HBV: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-HCV-ANTIBODY | Антитіла до HCV | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-HIV-SEROLOGY | Серологія ВІЛ (антитіла HIV-1/2 + p24) | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-LDH | Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-LFT | Печінкові проби (АЛТ, АСТ, білірубін, ЛФ, ГГТП, альбумін) | Критично | lab | — | усі треки |
| TEST-B2-MICROGLOBULIN | Бета-2-мікроглобулін | Стандарт | lab | — | усі треки |
| TEST-ECHO | Ехокардіографія (ТТЕ) з оцінкою ФВ ЛШ | Стандарт | imaging | — | усі треки |
| TEST-IMMUNOGLOBULINS | Кількісні імуноглобуліни (IgG, IgA, IgM) | Стандарт | lab | — | усі треки |
| TEST-URIC-ACID | Сечова кислота сироватки | Стандарт | lab | — | aggressive |
| TEST-NGS-LYMPHOID-PANEL | NGS-панель лімфоїдних мутацій | Бажано | genomic | CSD Lab ✓ (код TBC) | усі треки |
Red flags — PRO / CONTRA aggressive
PRO-AGGRESSIVE
Тригери що штовхають до агресивного треку
- Збережений функціональний стан (ECOG 0-1): пацієнт повністю активний або обмежений у фізично напружених активностях, але амбулаторний і здатен виконувати легку роботу. Кандидат на повнодозову хіміотерапію та інтенсивні режими (CHOEP, BEACOPP-escalated, HD-MTX, ASCT консолідація, CAR-T).
RF-FITNESS-ECOG-FIT
CONTRA-AGGRESSIVE
Жорсткі протипоказання до ескалації
- Активний або латентний HBV без противірусної профілактики — абсолютне протипоказання до моноклональних антитіл, що вичерпують B-клітини або імуномодулюючих (anti-CD20, anti-CD30 ADC, anti-CD38)CI-HBV-NO-PROPHYLAXIS
- Активний або латентний HBV без противірусної профілактики — абсолютне протипоказання до моноклональних антитіл, що вичерпують B-клітини або імуномодулюючих (anti-CD20, anti-CD30 ADC, anti-CD38)CI-HBV-NO-PROPHYLAXIS
Що НЕ робити
Прямі прохібітивні правила, кожне з обґрунтуванням у regimen / supportive care / contraindication
Стандартний план (IND-CLL-1L-BTKI)
- Не призначати chemoimmuno (FCR / BR) при високоризиковій ХЛЛ — survival impact substantial.
- Не починати ibrutinib замість acalabrutinib без обґрунтування — ELEVATE-RR показав кращу безпеку акалабрутинібу.
- Не пропускати baseline ECG + кардіологічну оцінку при atrial fibrillation history або HTN.
- Не комбінувати BTKi із warfarin без strict monitoring — ризик кровотечі.
- Не лікувати asymptomatic CLL без iwCLL індикації — surveillance є стандартом.
Агресивний план (IND-CLL-1L-VENO)
- НЕ skip-ити venetoclax 5-week ramp-up — летальний TLS зафіксовано.
- НЕ призначати при concomitant strong CYP3A4 inhibitor під час ramp-up — летальне підвищення концентрації.
- НЕ починати без HBV скринінгу + entecavir prophylaxis при HBsAg+ або anti-HBc+ (anti-CD20 reactivation).
- НЕ пропускати TLS prophylaxis (allopurinol + hydration) — особливо при ALC >25K або bulky disease.
- НЕ робити ramp-up на amбулаторного пацієнта при high-burden disease — потрібна госпіталізація з q6-8h labs.
- НЕ забути PJP prophylaxis на тривалу терапію obinutuzumab.
Стандартний план (IND-CLL-1L-ZANUBRUTINIB)
- Не призначати ibrutinib замість zanubrutinib без обґрунтування — ALPINE / ELEVATE-RR показали кращу безпеку 2nd-gen BTKis.
- Не пропускати baseline ECG + кардіологічну оцінку при atrial fibrillation history або HTN.
- Не комбінувати з warfarin без strict monitoring — ризик кровотечі (хоча lower than ibrutinib).
- Не лікувати asymptomatic CLL без iwCLL індикації — surveillance є стандартом.
- Не призначати chemoimmuno (FCR / BR) при TP53-mut або del(17p) — survival impact substantial; BTKi is mandatory.
- Не пропускати hold ≥3-7 days pre-major surgery — bleeding risk.
- НЕ підтверджувати план без funding pathway — zanubrutinib НЕ реімбурсується НСЗУ; ibrutinib (reimbursed) є fallback.
Monitoring schedule
Графік моніторингу за фазами лікування
Стандартний план · MON-CLL-BTKI
| Фаза | Вікно | Тести | Контрольні точки |
|---|
| baseline | Within 2 weeks before start | TEST-CBC, TEST-CMP, TEST-LFT, TEST-LDH, TEST-B2-MICROGLOBULIN, TEST-FISH-PANEL, TEST-NGS-LYMPHOID-PANEL, TEST-IMMUNOGLOBULINS, TEST-HBV-SEROLOGY, TEST-HCV-ANTIBODY, TEST-HIV-SEROLOGY, TEST-CECT-CAP, TEST-ECHO | - Confirm CLL diagnosis: CD19+ CD5+ CD23+ flow on PB ≥5K monoclonal B-cells
- Risk stratification: del(17p), TP53, IGHV mutational status, karyotype
- iwCLL treatment indication documented (if asymptomatic — defer to surveillance)
- Cardiac baseline (atrial fibrillation history, hypertension control)
- HBV status + entecavir prophylaxis if HBsAg+ or anti-HBc+ (anti-CD20 in VenO regimen)
|
| on_treatment_btki | Monthly × 3 months, then every 3 months | TEST-CBC, TEST-CMP, TEST-LFT | - ALC trend (lymphocytosis early on BTKi is expected — not progression)
- Bleeding events; major bleed → hold BTKi
- AF symptoms → ECG; if AF → cardiology + anticoagulation strategy
|
| on_treatment_veno | Per CLL14 schedule during 12-month VenO course | TEST-CBC, TEST-CMP, TEST-LFT, TEST-URIC-ACID | - TLS labs (K+, phosphate, calcium, uric acid, creatinine) per ramp-up schedule
- ANC + platelets pre each obinutuzumab dose
- Infusion reactions to obinutuzumab (especially first dose)
|
| response_assessment | After cycle 6 (VenO) or every 6 months on BTKi | TEST-CBC, TEST-CECT-CAP, TEST-FLOW-CYTOMETRY | - iwCLL response criteria (CR, PR, PR-L on BTKi, SD, PD)
- MRD assessment by flow on PB at end of VenO 12-month course
|
| follow_up | Every 3-6 months after treatment / continuously on BTKi | TEST-CBC, TEST-CMP, TEST-LFT | - Surveillance for relapse (median PFS years for both regimens)
- Watch for Richter transformation (rapid LDH rise, new B-symptoms, isolated mass) — re-biopsy
- Second primary malignancy screening
|
Timeline
Хронологія лікування — derived from regimen + monitoring schedule
Стандартний план
Baseline
Within 2 weeks before start
Induction · Acalabrutinib monotherapy (continuous, until progression or intolerance)
28-day cycles × Continuous until progression or intolerance
Response assessment
After cycle 6 (VenO) or every 6 months on BTKi
Follow-up
Every 3-6 months after treatment / continuously on BTKi
Агресивний план
Baseline
Within 2 weeks before start
Induction · Venetoclax + Obinutuzumab (VenO), 12 months fixed-duration (CLL14 schedule)
28-day cycles × 6 obinutuzumab + 12 months total venetoclax
Response assessment
After cycle 6 (VenO) or every 6 months on BTKi
Follow-up
Every 3-6 months after treatment / continuously on BTKi
Стандартний план
Baseline
Within 2 weeks before start
Induction · Zanubrutinib monotherapy (continuous, ALPINE-style)
28-day cycles × Continuous
Response assessment
After cycle 6 (VenO) or every 6 months on BTKi
Follow-up
Every 3-6 months after treatment / continuously on BTKi
Агресивний план
Baseline
Within 2 weeks before start
Induction · Acalabrutinib + Venetoclax + Obinutuzumab (AVO), fixed-duration 14 cycles (AMPLIFY)
28-day cycles × 14 (fixed-duration)
Response assessment
After cycle 6 (VenO) or every 6 months on BTKi
Follow-up
Every 3-6 months after treatment / continuously on BTKi
MDT brief
Питання для обговорення (1, 0 blocking)
MDT talk tree (3 steps)
| # | Owner | Topic | Action |
|---|
| 1 | hematologist | Staging / disease burden | Який актуальний LDH? Маркер пухлинного навантаження і трансформації. |
| 2 | clinical_pharmacist | Specialist review | Хіміоімунотерапевтичний схема — drug-drug interactions, dose adjustments, premedication. |
| 3 | molecular_geneticist | Specialist review | Indication посилається на actionable геномний біомаркер — потрібна інтерпретація мутації / target / actionability. |
Скіли (recommended) — рекомендовані для розгляду (2)
- Клінічний фармацевт recommended
Хіміоімунотерапевтичний схема — drug-drug interactions, dose adjustments, premedication.
- Молекулярний генетик / молекулярний онколог recommended
Indication посилається на actionable геномний біомаркер — потрібна інтерпретація мутації / target / actionability.
Якість даних
Можна використовувати з застереженнями. Критичних прогалин default-треку не знайдено, але MDT має переглянути наведені застереження перед фінальним підписанням.
- Покриття біомаркерів: 3/3 відомо (100%), 0 відсутньо, 0 прогалин default-треку
- Неоцінені RedFlags: RF-BINET-A, RF-BINET-B-C, RF-CLL-FRAILTY-AGE, RF-CLL-HIGH-RISK, RF-CLL-INFECTION-SCREENING, RF-CLL-ORGAN-DYSFUNCTION, RF-CLL-POST-BTKI-C481-ACTIONABLE, RF-CLL-TP53-DELETION-ACTIONABLE, RF-CLL-TRANSFORMATION-PROGRESSION, RF-CLL-VEN-RESISTANT-ACTIONABLE, RF-RAI-HIGH, RF-RAI-LOW, RF-RICHTER-TRANSFORMATION
Технічні метадані MDT skills (2/16 активовано в цьому плані)
Усі зареєстровані віртуальні спеціалісти. ✓ — активовано для цього кейсу; ○ — не активовано (доступні для інших клінічних сценаріїв).
| Спеціаліст | skill_id | Версія | Last reviewed | Sign-offs | Domain |
|---|
| Спеціаліст з клітинної терапії (CAR-T) | cellular_therapy_specialist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | cellular_therapy |
| Клінічний фармацевт | clinical_pharmacist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | clinical_pharmacy |
| Гематолог / онкогематолог | hematologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | hematology_oncology |
| Гематопатолог (специфічно для лімфом / лейкозів / мієломи) | hematopathologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | hematopathology |
| Інфекціоніст / гепатолог | infectious_disease_hepatology | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | infectious_diseases |
| Медичний онколог (хіміотерапевт солідних пухлин) | medical_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | solid_oncology |
| Молекулярний генетик / молекулярний онколог | molecular_geneticist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | molecular_oncology |
| Паліативна допомога | palliative_care | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | palliative_care |
| Патолог (загальний) | pathologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | pathology |
| Сімейний лікар / терапевт | primary_care | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | primary_care |
| Психолог / онкопсихолог | psychologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | psychosocial |
| Радіотерапевт (променева терапія) | radiation_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | radiation_oncology |
| Лікар-радіолог | radiologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | diagnostic_imaging |
| Соціальний працівник / кейс-менеджер | social_worker_case_manager | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | psychosocial |
| Хірург-онколог | surgical_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | surgical_oncology |
| Спеціаліст з трансплантації (BMT) | transplant_specialist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | cellular_therapy |
Sources cited
- SRC-CLL14-FISCHER-2019: Venetoclax and Obinutuzumab in Patients with CLL and Coexisting Conditions (2019)
- SRC-ELEVATE-TN-SHARMAN-2020: Acalabrutinib with or without obinutuzumab versus chlorambucil and obinutuzumab for treatment-naive chronic lymphocytic leukaemia (ELEVATE-TN) (2020)
- SRC-ESMO-CLL-2024: ESMO Clinical Practice Guideline on Chronic Lymphocytic Leukaemia (2024)
- SRC-NCCN-BCELL-2025: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: B-Cell Lymphomas (v.2.2025)
Експериментальні опції (клінічні дослідження)
Останнє оновлення: 2026-05-12 · ctgov.
Жодного активного трайла для цього сценарію в ctgov не знайдено.
Доступність опцій в Україні
Per-track UA registration · НСЗУ · cost · access pathway. Render-time metadata; engine selection не залежить від цих полів (CHARTER §8.3).
| Опція | Реєстрація UA | НСЗУ | Cost orientation | Access pathway |
|---|
| Стандартний план Acalabrutinib monotherapy (continuous, until progression or intolerance) (REG-ACALABRUTINIB-CONTINUOUS) | ✓ зареєстровано | ✓ покривається | ₴-? — verify pathway | НСЗУ formulary |
| Агресивний план Venetoclax + Obinutuzumab (VenO), 12 months fixed-duration (CLL14 schedule) (REG-VENETOCLAX-OBINUTUZUMAB) | ✓ зареєстровано | ✓ покривається | ₴-? — verify pathway | НСЗУ formulary |
| Стандартний план Zanubrutinib monotherapy (continuous, ALPINE-style) (REG-ZANUBRUTINIB-CONTINUOUS) | ✓ зареєстровано | ✓ покривається | ₴-? — verify pathway | НСЗУ formulary |
| Агресивний план Acalabrutinib + Venetoclax + Obinutuzumab (AVO), fixed-duration 14 cycles (AMPLIFY) (REG-AVO-CLL-1L) | ✓ зареєстровано | ✓ покривається | ₴-? — verify pathway | НСЗУ formulary |
Інформація про ціни — orientation. Перевіряти у конкретній аптеці / foundation / трайл-сайті. Status updated: 2026-05-12.