HR+/HER2- Cancro de mama metastático: raciocínio de primeira linha

Objectivos didáticos

1. Prioritize ER/PR, HER2 (including HER2-low), germline BRCA, PIK3CA, ESR1, and AKT1 status before first-line HR+/HER2- metastatic breast cancer treatment selection.
2. Explicar por que um inibidor da aromatase mais um inhibidor CDK4/6 é a coluna vertebral padrão de primeira linha, e reconhecer onde a exposição anterior CDK4/6i ou crise visceral altera a conversa.
3. Reconheça as bandeiras vermelhas que não alteram o regime de primeira linha, mas alteram as obrigações paralelas (base basal cardíaca, contracepção, análise dos níveis de SNC, cuidados de suporte).

Num olhar

• Antes do planejamento do tratamento em primeira linha, é necessário fazer testes de Histologia + ER/PR + HER2 (com HER2, com captura baixa) + BRCA germinal.
• Inibidor da aromatase + inibidor CDK4/6 é a coluna vertebral padrão de primeira linha para a doença sensível à endócrina no modelo de primeira linha de OpenOnco.
• Inavolisib + palbociclib + fulvestrant é modelado como a via intensificada quando a co-alteração PIK3CA está presente e permite o acesso.
• Crise visceral, doença leptomeningeal e atendimentos ativos do SNC são obrigações paralelas – eles formam cuidados de apoio e discussão sobre TDM mesmo quando o regime sistêmico está inalterado.
• Este capítulo é um auxílio de aprendizagem escrito pela OpenOnco, não conteúdo oficial da ESMO ou uma atividade de crédito CME.

Mínimo diagnóstico

The learning path starts after histology confirms invasive breast carcinoma with metastatic disease. Before any first-line plan is drafted the chapter expects a complete ER/PR result, a HER2 result that captures the HER2-low band (IHC 1+ or 2+ ISH-negative) for later 2L options, germline BRCA1/2 testing, an ECOG/fitness summary, baseline LVEF and ECG before any drug with cardiac risk, and brain imaging when CNS symptoms are present. Comprehensive NGS (PIK3CA, ESR1, AKT1, ERBB2 activating mutations) becomes treatment-defining at progression and may be ordered up-front when access permits.

Entidades ligadas

Fontes das secções

• SRC-NCCN-BREAST-2025 NCCN Diretrizes de Prática Clínica — Câncer de mama
• SRC-ESMO-BREAST-METASTATIC-2024 Orientação da prática clínica ESMO sobre o câncer de mama metastático

Lógica de decisão de primeira linha

OpenOnco models the first-line decision as an aromatase inhibitor plus a CDK4/6 inhibitor (palbociclib, ribociclib, or abemaciclib) for endocrine-sensitive metastatic disease. The intensified track is inavolisib + palbociclib + fulvestrant when the patient has a PIK3CA co-alteration in the inavolisib-eligible setting and access conditions are addressed. Germline BRCA1/2 mutation pulls a parallel option (talazoparib monotherapy or olaparib post-endocrine progression) into the discussion. Visceral crisis or imminent organ failure is an explicit gate that may push the learner toward chemotherapy even in endocrine-sensitive disease.

Entidades ligadas

Fontes das secções

• SRC-NCCN-BREAST-2025 NCCN Diretrizes de Prática Clínica — Câncer de mama
• SRC-ESMO-BREAST-METASTATIC-2024 Orientação da prática clínica ESMO sobre o câncer de mama metastático
• SRC-MONALEESA-2-HORTOBAGYI-2016 Ribociclib como Terapia de Primeira Linha para Câncer de Mama Positivo em FC
• SRC-PALOMA-2-FINN-2016 Palbociclib and Letrozole in Advanced Breast Cancer (PALOMA-2)

Triagem de biomarcadores pós-CDK4/6i

Quando o paciente já progrediu em um inibidor CDK4/6, o capítulo espera que o aprendiz teste para PIK3CA (alpelisib + fulvestrant), AKT1 E17K (capivasertib + FulveSTRAnt), ESR1 (elacestrant) e HER2-low (T-DXd como opção 2L) antes de incorrer em fulpestrant ± everolimus. A ordem desses biomarcadores verificam importa porque o acesso, perfil de toxicidade e sobreposição com exposição endócrina prévia diferem. O capítulo mapeia explicitamente cada biomarcador para sua indicação OpenOnco para que o aprendiz veja o mesmo encaminhamento que o motor usa em progressão.

Entidades ligadas

Fontes das secções

• SRC-SOLAR1-ANDRE-2019 Alpelisib para o Câncer de mama Avançado Receptor-Positivo de Receptor Hormônico PIK3CA
• SRC-CAPITELLO291-TURNER-2023 Capivasertib em Câncer Avançado de Mama Receptor-Positivo Hormônio
• SRC-EMERALD-BIDARD-2022 Elacestrant (Oral Selective Estrogen Receptor Degrader) Versus Standard Endocrine Therapy for Estrogenic Receptores Positivos, HER2-negativo Avançado Câncer de Mama: Resultados do ensaio de fase III de EMERALD aleatorizado
• SRC-OLYMPIAD-ROBSON-2017 Olaparib para o Câncer de Mama Metástico em Doentes com Mutação Germlina BRCA

Armadilhas comuns

Do not treat regimen selection as the whole task. Baseline LVEF and ECG must precede CDK4/6i exposure when cardiac risk is unclear; contraception and pregnancy planning are required for premenopausal patients on endocrine therapy; CNS metastases or leptomeningeal disease change supportive care and surveillance even when the systemic regimen is unchanged; and HER2-low must be re-checked at progression because results can shift between primary and metastatic samples. None of these change the first-line CDK4/6i call by themselves, but missing them changes the safety plan.

Entidades ligadas

Fontes das secções

• SRC-NCCN-BREAST-2025 NCCN Diretrizes de Prática Clínica — Câncer de mama
• SRC-ESMO-BREAST-METASTATIC-2024 Orientação da prática clínica ESMO sobre o câncer de mama metastático

Casos sintéticos trabalhados

• patient_breast_hr_pos_her2_neg_met_1l_cdk46i HR+/HER2- 1L sobre inibidor da aromatase + CDK4/6i - raciocínio padrão, avaliação cardíaca e endócrina basal examples/patient_breast_hr_pos_her2_neg_met_1l_cdk46i.json
• patient_breast_hr_pos_post_cdk46i_pik3ca_alpelisib Pós-CDK4/6i PIK3CA-mut: alpelisib + fulvestrant - triagem biomarcador pós-progressividade, intensificação definida pelo PIK3CA examples/patient_breast_hr_pos_post_cdk46i_pik3ca_alpelisib.json
• patient_breast_brca_germline_met_olaparib Germline BRCA: raciocínio do inibidor do PARP - Track alternativo germinal examples/patient_breast_brca_germline_met_olaparib.json