HER2+ cancro da mama metastático: raciocínio de primeira linha

Objectivos didáticos

1. Identify the HER2-IHC/FISH workup, organ-function baseline, and ER/PR co-status needed before HER2+ metastatic first-line treatment selection.
2. Explain why docetaxel + trastuzumab + pertuzumab (THP) remains the standard first-line backbone in the OpenOnco model and where T-DXd, T-DM1, and tucatinib fit downstream.
3. Reconhecer obrigações paralelas — FEVE basal, RM no cérebro quando os sintomas do SNC estão presentes e testes de BRCA germinal — que não alteram o regime de primeira linha, mas o plano de segurança.

Num olhar

• A amplificação HER2 confirmada pela IHC 3+ ou ISH-positivo é necessária antes do plano de primeira linha; a banda HER2, baixa, ainda pertence ao capítulo HR+.
• Docetaxel + trastuzumab + pertuzumab (THP) is the standard first-line backbone; trastuzumab + pertuzumab maintenance continues after chemotherapy completion.
• Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) é modelado como a opção canônica 2L após a progressão do THP (DESTINY-Breast03).
• Active CNS metastases and germline BRCA status are parallel obligations that do not shift the 1L backbone but bring tucatinib- and PARP-inhibitor reasoning into the longer arc.
• Este capítulo é um auxílio de aprendizagem escrito pela OpenOnco, não conteúdo oficial da ESMO ou uma atividade de crédito CME.

Mínimo diagnóstico

HER2-positive metastatic breast cancer is defined by IHC 3+ or in-situ hybridization-positive HER2 amplification on the metastatic lesion or, when not feasible, on the primary tumor with a clear discussion of discordance risk. Before the first-line plan the chapter expects confirmed HER2 amplification, ER/PR co-status (because endocrine therapy joins the conversation after THP completion), baseline LVEF and ECG before any HER2-directed antibody, germline BRCA1/2 testing, and brain imaging when CNS symptoms are present even though the regimen does not change for asymptomatic CNS disease.

Entidades ligadas

Fontes das secções

• SRC-NCCN-BREAST-2025 NCCN Diretrizes de Prática Clínica — Câncer de mama
• SRC-ESMO-BREAST-METASTATIC-2024 Orientação da prática clínica ESMO sobre o câncer de mama metastático

Lógica de decisão de primeira linha

OpenOnco models the first-line decision as docetaxel + trastuzumab + pertuzumab (THP) for HER2-amplified metastatic disease, with trastuzumab + pertuzumab maintenance continuing after taxane completion (CLEOPATRA). HR co-positive disease adds endocrine therapy to the maintenance phase rather than replacing the HER2-directed backbone. Frailty, organ dysfunction, or cardiac contraindications are evaluated against THP before any de-intensification choice, and active visceral crisis remains a separate emergency pathway.

Entidades ligadas

Fontes das secções

• SRC-CLEOPATRA-SWAIN-2015 Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer (CLEOPATRA): end-of-study results from a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 study
• SRC-NCCN-BREAST-2025 NCCN Diretrizes de Prática Clínica — Câncer de mama

Sequenciamento de segunda linha e de conhecimento do SNC

After progression on THP the canonical 2L option in the OpenOnco model is trastuzumab deruxtecan (DESTINY-Breast03). Patients with active CNS metastases — particularly progression after IO/HER2-directed therapy — pull tucatinib + trastuzumab + capecitabine into the conversation because the HER2CLIMB trial demonstrated CNS activity. Germline BRCA1/2 status brings PARP-inhibitor reasoning into the longer sequencing arc but does not displace the HER2-directed backbone at any line.

Entidades ligadas

Fontes das secções

• SRC-DESTINY-BREAST03-CORTES-2022 Trastuzumab Deruxtecan versus Trastuzaumab Emtansine para o Câncer de Mama
• SRC-HER2CLIMB-MURTHY-2019 Tucatinib, Trastuzumab, and Capecitabine for HER2-Positive Metastatic Breast Cancer
• SRC-OLYMPIAD-ROBSON-2017 Olaparib para o Câncer de Mama Metástico em Doentes com Mutação Germlina BRCA

Armadilhas comuns

Não trate a seleção do regime como toda a tarefa. A vigilância da FEVE é necessária durante toda a terapêutica direcionada pelo HER2, não só no início da terapêutica; é necessário planejar a gravidez e a contracepção para as pacientes pré-menopáusicas porque os anticorpos anti-HER2 são teratogênicos; a imagem do SNC em vez de programação permanece o padrão de OpenOnco a menos que uma pergunta dirigida pelo her2cliMB altere a cadença; e o status do HER2 deve ser re-biopsido na progressão porque a discordância entre amostras primárias e metastáticas Nenhum deles muda a chamada THP 1L por si mesmos, mas faltando-lhes muda o plano de segurança.

Entidades ligadas

Fontes das secções

• SRC-NCCN-BREAST-2025 NCCN Diretrizes de Prática Clínica — Câncer de mama
• SRC-ESMO-BREAST-METASTATIC-2024 Orientação da prática clínica ESMO sobre o câncer de mama metastático

Casos sintéticos trabalhados

• patient_breast_her2_pos_met_1l_thp HER2+ 1L on docetaxel + trastuzumab + pertuzumab - raciocínio normalizado, FEVE e ECG de base examples/patient_breast_her2_pos_met_1l_thp.json
• patient_breast_her2_pos_met_2l_tdxd HER2+ pós-THP: T-DXd a 2L - Sequenciamento do destino-Breast03 examples/patient_breast_her2_pos_met_2l_tdxd.json
• patient_breast_her2_pos_2l_brain_mets_tucatinib HER2+ com mets cerebrais ativos: tritro de tucatinib - Sequenciamento do CNS, contexto HER2CLIMB examples/patient_breast_her2_pos_2l_brain_mets_tucatinib.json