Melanoma metastásico: BRAF / IO razonamiento de primera línea

Objetivos didácticos

1. Identificar el estado de BRAF V600, el estado del rendimiento, la función de órganos y las entradas de carga de enfermedad necesarias antes de la selección del melanoma metastásico de primera línea del tratamiento.
2. Explicar por qué la inhibición de doble punto de control (nivolumab + ipilimumab) es la columna vertebral de inmunoterapia estándar, cuando se prefiere anti-PD-1 con un agente único, y donde se ajustan las combinaciones con BRAF.
3. Reconocer obligaciones paralelas —anterioridad autoinmune, RMN cerebral para la enfermedad activa del SNC, detección de infecciones / hepatitis— que no cambian la llamada canónica de IO sino que cambian el plan de seguridad.

De un vistazo

• Antes del plan de primera línea se requiere una prueba BRAF V600E/K, ya que redirecciona a los pacientes entre el OI y las estrategias específicas.
• Nivolumab + ipilimumab is the canonical IO backbone for fit patients without contraindications; relatlimab + nivolumab is an alternative dual checkpoint combination.
• Encorafenib + binimetinib (or dabrafenib + trametinib) is the canonical BRAF-targeted track for V600-mutant disease — typically used when IO is contraindicated or rapid response is needed.
• Las metástasis cerebrales activas, la enfermedad autoinmune, las comorbidades de grado orgánico y el estado de embarazo son obligaciones paralelas que conforman el plan de seguridad incluso cuando el régimen sistémico está inalterado.
• This chapter is an OpenOnco-authored learning aid, not official ESMO content or a CME-credit activity.

Mínimo de diagnóstico y biomarcador

Antes de redactar el plan de primera línea en melanoma metastásico, el capítulo espera una histología metastásica confirmada, pruebas BRAF V600E/K sobre la lesión metastásica o, cuando no sea factible, sobre el tumor primario con discusión del riesgo de discordancia, estado basal de rendimiento y función de órganos, LDH y las entradas de carga de enfermedad (Señal pronóstica de CheckMate-067), RM del cerebro cuando se presentan síntomas del SNC, y una revisión autoinmune-historia antes de cualquier inhibidor de punto de control. El capítulo es explícito que las pruebas NRAS y KIT son útiles para la secuenciación, pero no para el enrutamiento de la primera línea de decisión IO-versus-orientada.

Entidades vinculadas

Fuentes de las secciones

• SRC-NCCN-MELANOMA-2025 Melanoma cutáneo NCCN
• SRC-ESMO-MELANOMA-2024 Melanoma cutáneo ESMO

Lógica de decisión de primera línea de la OI

OpenOnco keeps nivolumab + ipilimumab as the canonical first-line IO backbone for fit metastatic melanoma patients without absolute contraindications to dual checkpoint inhibition (CheckMate-067). Single-agent pembrolizumab is the canonical default when the patient cannot tolerate the higher autoimmune risk of dual IO (KEYNOTE-006). Relatlimab + nivolumab (anti-LAG-3 + anti-PD-1) is an additional dual-checkpoint option with a different toxicity profile (RELATIVITY-047). The chapter expects the learner to weigh autoimmune history, organ function, and disease tempo against these three IO options before reaching for targeted therapy.

Entidades vinculadas

Fuentes de las secciones

• SRC-CHECKMATE-067-LARKIN-2019 Supervivencia quinquenal con Nivolumab e Ipilimumab combinados en melanoma avanzado
• SRC-KEYNOTE-006-ROBERT-2015 Pembrolizumab versus Ipilimumab en Melanoma Avanzado
• SRC-RELATIVITY-047-TAWBI-2022 Relatlimab and Nivolumab versus Nivolumab in Untreated Advanced Melanoma

Cuando la terapia dirigida a BRAF se mueve a la primera línea

BRAF V600E/K-mutant disease pulls dabrafenib + trametinib or encorafenib + binimetinib into the canonical first-line conversation. The OpenOnco model uses targeted therapy first when rapid response is needed (high tumor burden, symptomatic disease, organ-threatening progression) or when IO is contraindicated (active uncontrolled autoimmune disease, recent organ transplantation, severe baseline immune dysfunction). The default in BRAF-mutant disease without these features remains IO first because durable IO responses outperform the duration of targeted-therapy benefit in most prospective evidence.

Entidades vinculadas

Fuentes de las secciones

• SRC-COMBI-D-LONG-2014 Combined BRAF and MEK Inhibition versus BRAF Inhibition Alone in Melanoma
• SRC-COMBI-V-ROBERT-2015 Mejora de la supervivencia global en Melanoma con Dabrafenib y Trametinib combinados
• SRC-COLUMBUS-DUMMETT-2018 Encorafenib plus binimetinib versus vemurafenib or encorafenib in patients with BRAF-mutant melanoma (COLUMBUS): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial

Encuadernaciones comunes

Do not treat regimen selection as the whole task. A history of moderate or severe autoimmune disease is a parallel obligation that may move dual IO down the list even in a fit BRAF-wild-type patient. Active brain metastases are a treatment-planning emergency that pulls upfront stereotactic radiosurgery and dexamethasone planning into the conversation; the systemic IO choice may not change but the safety plan does. Hepatitis B/C reactivation risk requires baseline screening before any checkpoint inhibitor. None of these alter the canonical first-line call by themselves but missing them changes the trajectory of care.

Entidades vinculadas

Fuentes de las secciones

• SRC-NCCN-MELANOMA-2025 Melanoma cutáneo NCCN
• SRC-ESMO-MELANOMA-2024 Melanoma cutáneo ESMO

Casos sintéticos trabajados

• patient_melanoma_braf_v600_nivo_ipi BRAF V600 melanoma mutante: IO elegido como 1L - IO-primer razonamiento en la enfermedad mutante BRAF examples/patient_melanoma_braf_v600_nivo_ipi.json
• patient_melanoma_braf_v600_dab_tram BRAF V600 melanoma mutante: terapia dirigida como 1L - ruta de respuesta rápida dirigida examples/patient_melanoma_braf_v600_dab_tram.json
• patient_melanoma_braf_wt_pembro_mono BRAF melanoma silvestre: pembrolizumab con un solo agente - selección de IO con agente único, ponderación autoinmune-historia examples/patient_melanoma_braf_wt_pembro_mono.json