Patient
HGBL-PRIMREF-002 · Algorithm: ALGO-DLBCL-2L
Clinical significance of mutations (ESCAT / OncoKB)
Tumor-board context — the engine does not use these tiers to rank tracks
| Biomarker | Variant | ESCAT | OncoKB | Clinical significance | Drugs | Sources |
|---|
| No clinically actionable variants matched in this profile. |
Treatment options (2 tracks)
- Indication
- IND-DLBCL-2L-POLA-R-BENDAMUSTINE
- Regimen
- Polatuzumab vedotin + Rituximab + Bendamustine (Pola-BR), 6 cycles
- Drugs + NSZU
- Polatuzumab vedotin (DRUG-POLATUZUMAB-VEDOTIN) 1.8 mg/kg · IV day 2 of cycle 1, day 1 of cycles 2-6 · IV ✗ Not registered in UA
- Rituximab (DRUG-RITUXIMAB) 375 mg/m² · IV day 1 of each 21-day cycle · IV ✓ NSZU covered
- Bendamustine (DRUG-BENDAMUSTINE) 90 mg/m² · IV days 2-3 of each 21-day cycle · IV ⚠ NSZU — not for this indication
- Supportive care
- SUP-PJP-PROPHYLAXIS, SUP-HSV-PROPHYLAXIS, SUP-HBV-PROPHYLAXIS, SUP-GCSF-NEUTROPENIA
- Hard contraindications
- CI-HBV-NO-PROPHYLAXIS, CI-BORTEZOMIB-SEVERE-NEUROPATHY, CI-SEVERE-CYTOPENIA-BR
- Reason
- Engine default per algorithm ALGO-DLBCL-2L: {'step': 3, 'outcome': False, 'branch': {'result': 'IND-DLBCL-2L-POLA-R-BENDAMUSTINE'}, 'fired_red_flags': [], 'winner_red_flag': None}
- Indication
- IND-DLBCL-3L-AXICEL-CART
- Regimen
- Axicabtagene ciloleucel (axi-cel) CAR-T — single infusion after lymphodepletion
- Drugs + NSZU
- Cyclophosphamide (DRUG-CYCLOPHOSPHAMIDE) 500 mg/m²/day · IV days -5, -4, -3 (lymphodepletion, with fludarabine 30 mg/m²/day same days) · IV ⚠ NSZU — not for this indication
- Axicabtagene ciloleucel (DRUG-AXICABTAGENE-CILOLEUCEL) Target 2 × 10^6 anti-CD19 CAR+ T-cells/kg (max 2 × 10^8 total) · Single IV infusion day 0, after lymphodepletion completed · IV ✗ Not registered in UA
- Supportive care
- SUP-PJP-PROPHYLAXIS, SUP-HSV-PROPHYLAXIS, SUP-IVIG-HYPOGAMMA
- Hard contraindications
- CI-ACTIVE-INFECTION-FOR-ALEMTUZUMAB
- Reason
- Alternative track presented for HCP consideration
Pre-treatment investigations
Investigations before treatment start · critical / standard / desired · merged across tracks
| ID | Name | Priority | Category | Needed for |
|---|
| TEST-BM-ASPIRATE | Аспірат кісткового мозку (цитологія + flow + цитогенетика + молекулярка) | Critical | histology | aggressive |
| TEST-CBC | Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою | Critical | lab | all tracks |
| TEST-CD20-IHC | Імуногістохімія CD20 | Critical | histology | all tracks |
| TEST-CMP | Розширений біохімічний аналіз крові | Critical | lab | all tracks |
| TEST-FLOW-CYTOMETRY | Імунофенотипування методом проточної цитометрії | Critical | histology | all tracks |
| TEST-HBV-SEROLOGY | Серологія HBV: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs | Critical | lab | all tracks |
| TEST-HCV-ANTIBODY | Антитіла до HCV | Critical | lab | all tracks |
| TEST-HIV-SEROLOGY | Серологія ВІЛ (антитіла HIV-1/2 + p24) | Critical | lab | all tracks |
| TEST-LDH | Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) | Critical | lab | all tracks |
| TEST-LFT | Печінкові проби (АЛТ, АСТ, білірубін, ЛФ, ГГТП, альбумін) | Critical | lab | all tracks |
| TEST-PREGNANCY | β-ХГЛ (тест на вагітність) | Critical | lab | all tracks |
| TEST-B2-MICROGLOBULIN | Бета-2-мікроглобулін | Standard | lab | standard |
| TEST-ECHO | Ехокардіографія (ТТЕ) з оцінкою ФВ ЛШ | Standard | imaging | aggressive |
| TEST-IMMUNOGLOBULINS | Кількісні імуноглобуліни (IgG, IgA, IgM) | Standard | lab | aggressive |
| TEST-LN-CORE-BIOPSY | Core-біопсія лімфатичного вузла (image-guided) | Standard | histology | all tracks |
| TEST-MRI-BRAIN-CONTRAST | МРТ головного мозку з гадолінієвим контрастом | Standard | imaging | desired (aggressive) |
| TEST-PET-CT | ПЕТ/КТ із 18F-ФДГ | Standard | imaging | all tracks |
Red flags — PRO / CONTRA aggressive
PRO-AGGRESSIVE
Triggers that push toward the aggressive track
- Composite eligibility for CAR-T cell therapy: ECOG ≤2 AND adequate organ function (LVEF ≥40%, CrCl ≥30 mL/min, bilirubin ≤2× ULN, AST/ALT ≤5× ULN, no severe pulmonary disease) AND no active uncontrolled CNS disease AND adequate bridging plan available AND no active uncontrolled infection. Used to gate referral to axi-cel, brexu-cel, liso-cel, tisa-cel, ide-cel, cilta-cel.
RF-CAR-T-ELIGIBLE
- Fit performance status (ECOG 0-1): patient is fully active or restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out light work. Eligible for full-dose chemotherapy and intensive regimens (CHOEP, BEACOPP-escalated, HD-MTX, ASCT consolidation, CAR-T).
RF-FITNESS-ECOG-FIT
CONTRA-AGGRESSIVE
Hard contraindications to escalation
- Alemtuzumab causes profound, prolonged CD4+ T-cell depletion (median recovery 9-12 months). Active uncontrolled infection at baseline becomes life-threatening once cellular immunity collapses. HIV-positive status is itself an absolute contraindication — alemtuzumab on top of HIV immunosuppression has unacceptable infectious mortality.
CI-ACTIVE-INFECTION-FOR-ALEMTUZUMAB
What NOT to do
Explicit prohibitive rules, each grounded in a regimen / supportive care / contraindication entity
Standard plan (IND-DLBCL-2L-POLA-R-BENDAMUSTINE)
- НЕ призначати при baseline Grade ≥2 peripheral neuropathy — MMAE токсичність прогресуватиме до permanent disability.
- НЕ починати без HBV скринінгу + entecavir prophylaxis при HBsAg+ або anti-HBc+ — anti-CD20 reactivation.
- НЕ призначати при CrCl <30 — bendamustine renal-cleared метаболіти небезпечні; розгляньте Pola-R без bendamustine.
- НЕ пропускати GCSF prophylaxis — комбінована myelosuppression bendamustine + polatuzumab.
- НЕ призначати при concomitant strong CYP3A4 inhibitor без monitoring — підвищена MMAE токсичність.
- НЕ підтверджувати план без верифікованого funding pathway для polatuzumab.
- НЕ використовувати в transplant-eligible пацієнтів як 2L — спочатку salvage R-DHAP/R-ICE → autoSCT.
Aggressive plan (IND-DLBCL-3L-AXICEL-CART)
- НЕ призначати prophylactic systemic corticosteroids — пригнічує CAR-T expansion + знижує efficacy.
- НЕ розпочинати без on-site tocilizumab (мінімум 2 дози) ДО інфузії — fatal CRS можливе.
- НЕ робити в центрі без CAR-T accreditation (FACT/JACIE/REMS) — toxicity management потребує спеціалізованої команди + ICU доступу.
- НЕ пропускати baseline brain MRI — pre-existing CNS disease (CNS-2/3) була exclusion в ZUMA-1; ризик fatal ICANS значно вищий.
- НЕ ігнорувати тимчасову bridging chemotherapy (3-4 тижні manufacturing window) — disease progression в цьому вікні зменшує efficacy.
- НЕ призначати при active uncontrolled infection — лімфодеплеція + CRS = high mortality.
- НЕ забути IVIG для довготривалої hypogammaglobulinemia (IgG <400 + recurrent infections) — B-cell aplasia може тривати >12 місяців.
Timeline
Treatment timeline — derived from regimen + monitoring schedule
Standard plan
Induction · Polatuzumab vedotin + Rituxima
21-day cycles × 6
MDT brief
Skills (required) — mandatory virtual specialists (1)
Skills (recommended) — for consideration (2)
- Клінічний фармацевт recommended
Хіміоімунотерапевтичний схема — drug-drug interactions, dose adjustments, premedication.
skill: clinical_pharmacistv0.1.0reviewed 2026-04-25STUBsign-offs: 0lead: TBD
- Патолог (загальний) recommended
Підтвердження гістології лімфоми + оцінка ризику трансформації (DLBCL/Richter).
Owns: OQ-CD20-CONFIRMATION
skill: pathologistv0.1.0reviewed 2026-04-25STUBsign-offs: 0lead: TBD
Open questions (4, 2 blocking)
BLOCKING OQ-HBV-SEROLOGY
Чи проведена серологія HBV (HBsAg, anti-HBc total)? До початку anti-CD20 терапії статус має бути відомий.
Anti-CD20 без HBV профілактики при HBsAg+/anti-HBc+ несе значний ризик реактивації (CI-HBV-NO-PROPHYLAXIS).
→ infectious_disease_hepatology
BLOCKING OQ-CD20-CONFIRMATION
Чи підтверджено CD20+ статус гістологією (IHC)? Без CD20+ rituximab/obinutuzumab не показані.
Anti-CD20 терапія — основа для більшості ліній; відсутність експресії CD20 повністю змінює regimen.
→ pathologist
OQ-STAGING-COMPLETE
Чи виконано повне стадіювання (Lugano + PET/CT або CT)?
Прогноз і вибір треку залежать від stage та tumor burden.
→ radiologist
OQ-LDH-CURRENT
Який актуальний LDH? Маркер пухлинного навантаження і трансформації.
LDH входить у прогностичні індекси індолентних лімфом.
→ hematologist
Data quality
- Missing critical: cd20_ihc_status, hbsag, anti_hbc_total, lugano_stage
- Missing recommended: ldh_ratio_to_uln, fib4_index, pet_ct_date
- Unevaluated RedFlags: RF-AAIPI-HIGH, RF-DLBCL-CNS-RISK, RF-DLBCL-FRAILTY-AGE, RF-DLBCL-HIGH-IPI, RF-DLBCL-HIGH-RISK-BIOLOGY, RF-DLBCL-INFECTION-SCREENING, RF-DLBCL-ORGAN-DYSFUNCTION, RF-DLBCL-TRANSFORMATION-PROGRESSION, RF-IPI-HIGH, RF-IPI-INTERMEDIATE, RF-IPI-LOW
Skill catalog (3/16 activated in this plan)
All registered virtual specialists. ✓ — activated for this case; ○ — not activated (available for other clinical scenarios).
| Specialist | skill_id | Version | Last reviewed | Sign-offs | Domain |
|---|
| Specialist з клітинної терапії (CAR-T) | cellular_therapy_specialist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | cellular_therapy |
| Клінічний фармацевт | clinical_pharmacist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | clinical_pharmacy |
| Гематолог / онкогематолог | hematologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | hematology_oncology |
| Гематопатолог (специфічно для лімфом / лейкозів / мієломи) | hematopathologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | hematopathology |
| Інфекціоніст / гепатолог | infectious_disease_hepatology | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | infectious_diseases |
| Медичний онколог (хіміотерапевт солідних пухлин) | medical_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | solid_oncology |
| Молекулярний генетик / молекулярний онколог | molecular_geneticist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | molecular_oncology |
| Паліативна допомога | palliative_care | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | palliative_care |
| Патолог (загальний) | pathologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | pathology |
| Сімейний лікар / терапевт | primary_care | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | primary_care |
| Психолог / онкопсихолог | psychologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | psychosocial |
| Радіотерапевт (променева терапія) | radiation_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | radiation_oncology |
| Лікар-радіолог | radiologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | diagnostic_imaging |
| Соціальний працівник / кейс-менеджер | social_worker_case_manager | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | psychosocial |
| Хірург-онколог | surgical_oncologist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | surgical_oncology |
| Specialist з трансплантації (BMT) | transplant_specialist | v0.1.0 | 2026-04-25 | 0 | cellular_therapy |
Sources cited
- SRC-ESMO-DLBCL-2024: ESMO Clinical Practice Guideline on Diffuse Large B-Cell Lymphoma (2024)
- SRC-NCCN-BCELL-2025: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: B-Cell Lymphomas (v.2.2025)
- SRC-ZUMA-1-NEELAPU-2017: Axicabtagene Ciloleucel CAR T-Cell Therapy in Refractory Large B-Cell Lymphoma (2017)
- SRC-ZUMA-7-LOCKE-2022: Axicabtagene Ciloleucel as Second-Line Therapy for Large B-Cell Lymphoma (2022)
Експериментальні опції (клінічні дослідження)
Останнє оновлення: 2026-04-26 · ctgov.
Жодного активного трайла для цього сценарію в ctgov не знайдено.
Доступність опцій в Україні
Per-track UA registration · НСЗУ · cost · access pathway. Render-time metadata; engine selection не залежить від цих полів (CHARTER §8.3).
| Опція | Реєстрація UA | НСЗУ | Cost orientation | Access pathway |
|---|
| Standard plan Polatuzumab vedotin + Rituximab + Bendamustine (Pola-BR), 6 cycles (REG-POLA-R-BENDAMUSTINE) 1/3 component drug(s) not registered in Ukraine +1 | ✗ не зареєстровано | ✗ out-of-pocket | ₴-? — verify pathway | not recorded |
| Aggressive plan Axicabtagene ciloleucel (axi-cel) CAR-T — single infusion after lymphodepletion (REG-CAR-T-AXICEL) 1/2 component drug(s) not registered in Ukraine +1 | ✗ не зареєстровано | ✗ out-of-pocket | ₴-? — verify pathway | not recorded |
Інформація про ціни — orientation. Перевіряти у конкретній аптеці / foundation / трайл-сайті. Status updated: 2026-04-27.